州医疗保障局法治建设工作总结

州医疗保障局法治建设工作总结

根据《省贯彻落实〈法治中国建设规划（20220-2025）〉的实施方案》、《省法治政府建设实施方案（2021-2025）》、《省贯彻落实〈法治政府建设实施纲要2020-2025〉的实施方案》文件精神，我局以推进医疗保障治理法治化、规范化为目标，紧扣"法治医保"建设要求，统筹推进制度完善、普法宣传、执法监管等工作，为医保事业高质量发展筑牢法治根基，现将工作情况总结如下：

一、聚焦制度完善，夯实法治建设基础

1.加强统筹规划：局党组高度重视法治政府建设工作，将其纳入医保事业发展总体规划和年度重点工作，定期召开专题会议研究部署法治建设相关工作，确保法治建设与业务工作同部署、同推进、同落实、同考核。成立了由局主要领导任组长，分管领导任副组长，各科室负责人为成员的法治政府建设工作领导小组，明确职责分工，层层压实责任，形成了主要领导亲自抓、分管领导具体抓、各科室协同配合的工作格局。

2.规范行政决策流程：建立重大行政决策合法性审查机制，自2021年开始聘请专业法律顾问，对全州的医保政策调整、基金预算安排、一市五县重大执法案件等35项决策事项开展合法性审核，从源头防范法律风险，确保决策程序合规、内容合法。

二、强化普法宣传，营造法治医保氛围

1.分层分类开展宣传：针对医保经办人员、定点医药机构、参保群众三类重点群体，开展"靶向普法"：自2020年至今我局面向全州医保经办及基金监管工作人员开展《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）专题培训4场，覆盖168人次；对定点机构负责人、医保专员开展合规经营宣讲4次；加大网上曝光力度，做到警示在前，2020年至今在政府门户网站和〔*〕医保公众号通报典型案例3次；通过"线上公众号+线下社区宣传"模式，向群众普及医保报销、异地就医等法治常识，发布普法内容10条，覆盖群众1万人。

2.借力专项活动扩影响：以"国家宪法日""医保基金监管集中宣传月"为契机，组织"法治医保进医院、进社区、进企业"活动4场，通过案例讲解、互动问答等形式，曝光医保诈骗典型案例14起，引导群众树立"医保基金为大家，守护基金靠大家"的法治意识。

三、严格执法监管，提升法治执行效能

1.规范基金监管执法：聚焦医保基金"跑冒滴漏"问题，组建专业执法队伍，严格按照《条例》要求开展基金专项检查，采用"现场核查+大数据筛查"方式，检查定点医药机构235次，查处违规机构200家，追回违规基金3546.86万元，对5起严重违规案件依法移送司法机关，形成"执法必严、违法必究"的震慑效应。

2.典型案例：〔*〕市A医院2020年1月1日至2021年4月期间存在过度治疗、重复收费、超医保限定支付、超标准收费、串换收费、无指征住院、挂床住院、虚开药品数量及违规加价等违规行为，涉及违规基金1860243.93元；B医院2018年1月至2020年12月期间，存在挂床住院、超医保限定支付、串换收费、过度检查、超标准收费等医保违规行为，共涉及违规费用374.25万元；C医院2018年1月至2020年12月期间，存在挂床住院、分解住院、超医保限定支付、串换收费、过度检查、超标准收费等医保违规行为，共涉及违规费用1372.71万元，对以上3起欺诈骗保案件移送公安机关，国家医保对其中1起案件评选为典型优秀案例。

3.优化执法服务方式：推行"柔性执法+合规指导"模式，对首次轻微违规、及时整改的机构，采取"约谈提醒、限期整改"而非直接处罚，今年共出具整改通知书40份，帮助36家定点零售药店完成合规整改，既维护医保基金安全，也保障机构正常运营。

四、加强队伍建设，提升法治履职能力

1.将法治培训纳入干部年度考核，组织"医保法治大讲堂"7期，邀请法院、检察院专家讲解行政诉讼、执法程序等内容，提升干部"懂法、用法、守法"能力，今年干部法治考试合格率达100%。

2.按照《医保基金监管条例》依法对违规使用医疗保障基金的定点医药机构开展约谈、追缴违规基金、行政处罚等处理工作。

3.严格执行重大行政决策程序，落实公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查和集体讨论决定等法定程序，提高决策的科学性和合法性。

4.加强对医保执法人员的培训和管理，提高执法人员的业务水平和法律素养