市医保局2025年工作总结及2026年工作计划

市医保局2025年工作总结及2026年工作计划

2025年，〔*〕市医保局坚持以人民健康为中心，以党的建设为统领，持续深化医疗保障制度改革，推动医保事业高质量发展。现将工作开展情况汇报如下。

一、获得上级荣誉及表彰情况

〔*〕市医保系统监管比武团体第一名

二、列入〔*〕市政府2025年《政府工作报告》所确定重点工作完成情况

（一）全面落实基本医保省级统筹，提高群众就医和报销便利度。一是通过多形式解读宣传政策及风险研判，使城乡居民基本医保省级统筹政策在我市平稳落地，严格执行全省统一医保基金支付范围政策，回归国家待遇清单，大病保险按照规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围支付，截至6月份，居民医保大病支付1221.57万元，同比下降10.12％，职工医保大额支付397.24万元，同比下降15.63％。二是于10月份启动开展2026年度城乡居民医保集中征缴工作，组织乡镇街道召开参保工作部署会，开展集中宣传月活动，以基本医保保险参保长效机制为重点，进行宣传解读。

（二）强化大病保险和医疗救助保障，降低群众因病致贫风险。常态化开展大病保险和医疗救助相关工作，截至目前，2025保障年度城乡居民基本医保资助参保8896人次，资助金额合计329.12万元，"一站式"救助38003人次，救助资金合计910.70万元，线下追溯救助117人次，累计追溯125.59万元。

三、2025年牵头改革任务完成情况

（一）上级部署：开展医保结算模式改革。根据省、〔*〕市医保部门要求，对我市〔*〕、〔*〕 2社区卫生服务中心开通即时结算，实现日拨付、月结算、年清算的医保结算模式。接下来将根据《国家医疗保障局办公室关于全面推进医保基金即时结算改革扩面提质的通知》要求，扩大即时结算医疗机构范围，缓解医疗机构运行压力，助力医疗机构健康发展。

（二）自主创新：优化医疗秩序提升医保基金使用效率改革。一是健全"异地留本"医保补助机制。会同市卫健委经多轮讨论并充分征求重点医疗机构意见的基础上，已形成《〔*〕市外请专家会诊（手术）及"异地留本"医保补助机制实施方案（试行）》，在市医院同步建成"〔*〕市会诊转诊服务中心"，对需要邀请市外专家协助手术的病种或者难度大、手术风险高及基础疾病较多等手术病种，手术会诊费不超过5000元的由医保基金和医疗机构按4：1分担比例给予一次性补助，超过5000元的，超出部分由患者自行承担。医保基金每年度安排专项预算600万元。二是开展异地就医稽核。今年以来已组织赴苏州、南京、芜湖等地开展异地稽核3次，涉及异地医疗机构7家，初步确定违规总金额12万余元。三是建成四家转诊服务中心。指导市人民医院、市中医院、骨科医院、健民医院建成标准化转诊服务中心，实行综合柜员制。将异地转诊审核从四级程序精简为二级流程，减少群众多头奔波，已服务转诊患者8000余例。四是建立乡镇卫生院业务发展激励机制。安排专项预算100万元用于乡镇卫生院（街道社区卫生服务中心）实物工作量考核激励，鼓励基层医疗机构积极发展医疗业务。

四、2025年工作总结

（一）党建引领强根基，从严治党显成效

一是理论学习走深走实。严格落实"第一议题"制度，依托党组会、理论学习中心组学习、"三会一课"等载体，深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想、党的二十大及二十届三中全会精神、中央八项规定精神。全年组织党组理论学习中心组学习12次、专题研讨6次、党支部集中学习13次，实现党员干部学习全覆盖，引导干部职工履职尽责、干事创业。二是作风建设持续深化。深入贯彻中央八项规定精神学习教育，排查审核、稽核等重点岗位风险点并制定防控措施。党组班子自查6个方面问题，制定整改措施13条，班子成员逐一认领责任；通过走访调研、座谈会、"我为群众办实事"开展"开门教育"，完成3项制度"废改立"，实现"学、查、改"一体推进。三是意识形态安全可控。严格落实意识形态工作责任制，定期研判领域情况，制定网络舆情值班表，安排专人巡查，未发生重大舆情事件；围绕"杜绝'回流药'""异地就医"制作3期宣传短视频；完成1期《科长说医保》系列宣传视频；通过微信公众号发布"医保小课堂"专题，已发布征缴、慢性病等问答4期。四是专项巡察立行立改。配合做好〔*〕市五届市委第九轮巡察第十巡察组对我单位开展的医保基金管理领域专项巡察，就反馈的三个方面九项16个问题研究制定整改方案，已基本完成整改10个问题。

（二）保障服务提质效，民生福祉有温度

一是全民参保稳步推进。落实基本医保参保长效机制，动员社会力量参与资助参保。2025年通过红十字会资助参保720人（金额14.4万元），村集体、单位、公益慈善组织代缴1443人（金额43.17万元）。截至目前，基本医保参保总人数36.79万人。二是多层次保障衔接有序。在三重保障基础上，引入社会慈善力量。预计全年基本医保报销4.54亿元，大病保险及职工大额报销0.34亿元，医疗救助1230.5万元；"〔*〕市壹号爱心救助中心"救助132人，单户最高救助6万元，形成"政府＋社会"协同减负格局。三是经办服务便捷高效。聚焦"高效办成一件事"，完成就医费用报销"一件事"办理801件；建成四家二级及以上医院医保服务分厅，修订政策一本通，开展经办人员集中培训2期、商保经办人员季度业务测试3次，推进"智慧医保"建设，市医院实现诊间刷脸结算，提升群众就医便捷度。

（三）基金监管出重拳，合力共筑安全网

一是专项整治扎实开展。制定《〔*〕市医保基金管理突出问题专项整治工作方案》，组织定点医疗机构开展两轮自查自纠，退回违规基金92.1万元；检查定点医药机构380家，处理24家，行政处罚4家，行政罚款22.64万元，暂停、解除医保协议2家，追回违规使用医保基金270万元；移交纪检监察机关问题线索17件，向卫健、市场监管等部门移送问题线索7件。联合卫健、市场监管等部门开展联合检查2次。二是社会监督创新突破。选聘社会监督员23名，推行积分激励制度；搭建"码上监督"平台，形成"发现-反馈-处置-闭环"监督链条，激发社会力量参与基金监管的积极性。

（四）医保改革破难题，守正创新谋发展

一是深化医保支付方式改革。稳步推进DRG支付方式改革为主，"日间病床"、血液透析、精神病按床日付费等为辅的支付方式改革体系。推动国家DRG2.0版分组方案高水平落地，完成2024年度DRG清算工作，经清算，2024年度DRG最终增加17.57万点。二是推进公立医院医药服务价格改革。执行公立医疗机构服务价格动态调整机制，调整规范整合放射检查类、临床量表评估、护理类等医疗服务价格项目共计108个项目，废止或停用395个项目。继续落实县级公立医疗机构比价机制，将比对出价格虚高的药品责令整改，降低价格，减轻群众负担。三是落实医药耗材带量采购。截止目前完成二十六省联盟药品等7个批次，冠脉药物涂层球囊耗材等10个批次。完成药品、耗材共12批次的报量计划。执行国家、省集中带量采购药品共计30批次，耗材共计28批次，涉及药品采购资金3980.35万元，耗材采购资金958.60万元。

五、存在的问题

（一）居民医保基金支出压力较大。居民医保参保人员和参保率呈下降趋势，参保群体以"一老一小"为主，支出增长较快，基金支出压力不断增加。

（二）基金监管专业化水平不足。目前我市基金监管事务中心在岗5人，且还承担着全市医保信息化建设的工作任务，专业化水平不高，监管人员的专业知识和技能培训也有待加强，监管能力有待提升。

（三）异地稽核存在盲区。我市于2024年探索开展了异地现场稽核，并取得了一定的成效。但国家尚未建立跨区域协作稽核的有效机制，就医地医保部门不负责为异地就医患者"买单"，对就医医疗机构收治异地患者缺乏监管的动力，配合程度不一，如上海等地医保部门配合积极性不高，多次与芜湖市弋矶山医院沟通，但仍拒绝配合稽核工作等，制约了稽核工作的效率和效果。

六、2026年工作计划

2026年，我局将深入学习贯彻党的二十大及党的二十届四中全会精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以提升群众获得感和满意度为目标，以深化医保体制机制改革为主线，全力以赴推进医保各项重点任务落地落实。2026年医保工作重点任务为"推深做实基本医保省级统筹、引导有序就医提高医保基金使用效率、提升医保经办服务能力"，具体措施为：

（一）坚定不移加强党的建设。把学习好、贯彻好党的二十届四中全会精神作为当前和今后一个时期的重大政治任务，不折不扣落实医保领域各项改革任务。深化党纪学习教育，引导党员干部增强党性、严守纪律砥砺作风。加强干部队伍建设，全面提升干部履职本领。

（二）全面落实医保待遇。落实职工基本医保省级统筹政策，扎实推