大学医院规章制度合集汇编（学校）

大学医院规章制度汇编

前言

为了保证医院工作的正常运行，提高工作效率和医疗质量，使管理上台阶，服务上档次，增进医院的社会效益，必须建立和健全医院的各项规章制度，使医院各部门、各科室、各类人员在工作中有章可循，循章必严，违章必究。为此，我们吸取各医院的经验，结合高校特点和本院实际情况，制定了一系列规章制度，汇编成册，发给各科室，要求广大医护人员认真学习，每个工作人员熟练掌握和严格执行。

规章制度的条款是协调和处理医疗及其它各项工作的依据，在规章制度面前人人平等，任何人在工作中不得超越和违反。

这套规章制度，整理编写水平有限，难免涉及的范围和条款不全面。望各科室在执行中，本着认真负责，实事求是，有利工作的态度，及时提出意见，由院委会负责修订或增补，使之日臻完善。

医院职责范围

根据国家教委，卫生部《学校卫生工作条例》的精神，校医院主要工作任务是：监测学生健康状况；对学生进行健康教育，培养学生良好的卫生习惯；改善学校卫生环境和教学卫生条件；加强对传染病，常见病的预防和治疗，为此校医院的职责范围为：

（一）负责制定校医院工作计划和有关规章制度，定期向领导汇报工作；

（二）配合学校爱委会做好除害灭病指导工作；

（三）完成上级防疫部门布置的各项预防接种和预防服药工作；

（四）认真做好传染病管理，隔离，消毒工作，及时上报疫情；

（五）利用校报，广播，宣传栏，卫生讲座，网络等多种形式，经常开展对常见病，多发病和季节性疾病防治常识及青年青春期卫生常识的宣传工作；

（六）做好新生入学体检，复查和毕业生的体检工作；

（七）根据教育部学籍管理规定，做好学生因病休、复、退学的审核工作；

（八）认真做好校内社区医疗服务工作；

（九）加强医务人员医德教育和业务学习。不断提高医务人员业务水平和全心全意为师生员工服务的思想，努力做好学校卫生保健工作；

（十）做好日常门诊病人常规接待治疗工作；

行政管理人员岗位职责

（一）院长职责

1.在学校领导下，根据党和国家的有关方针政策，主持医院工作。全面领导医院行政、医疗、预防保健、各项体检、学生计划免疫、传染病防治、医疗保险等各项工作。

2.制定医院工作计划。工作目标，按期布置，检查、督促、总结工作，并向上级领导汇报。

3.定期检查医院的各项工作及规章制度的落实情况，奖优罚劣，奖勤罚懒，从严治院，协调各科室的工作。

4.教育职工树立全心全意为人民服务的思想和良好的医德医风，改善服务态度，严防差错事故的发生。

5.负责审批全院经费支出，杜绝不合理开支，合理调配使用全院人力、物力、财力，发挥最佳经济效益。

6.及时研究处理全校师生员工对医院工作的意见。

7.抓好全院的思想政治工作和精神文明建设。

（二）医管部主任职责

1.在院长领导下，分管全院的行政和总务工作，协助院长做好财务管理。

2.负责拟定医院各项行政工作管理制度，并负责经常督促检查

3.负责全院医疗设备的申请和购置，保证医疗所需物资供应工作。

4.负责全院固定资产管理和消防安全工作。

5.协助院长掌握医院财务收入支出，以及医院的成本核算工作。

6.做好学生休学、退学、教职工离校等相关事宜。

（三）临床主任岗位职责

1.在院长领导下，负责医生组的医疗、预防及行政管理工作。是本部门医疗质量和医疗安全工作的第一责任人。

2.根据医院工作要点，制定部门工作计划，组织实施，并经常督促检查，按时总结汇报。

3.组织领导部门人员，完成医疗相关工作。参加门诊、病房、出诊、会诊等工作，督促本组医师规范化医疗文件的书写，决定病房病员转院、学生转诊和组织临床病历讨论。

4.督促本组人员，认真执行各项规章制度和技术操作规程。严防并及时处理差错事故。

5.组织全组人员业务学习，开展新技术、新疗法，并及时总结，推广应用。

6.协助各组做好每周业务技术培训和技术考核工作，提供本组聘任、晋升、奖惩意见。

7.负责本组人员政治思想工作，教育医务人员加强工作责任心，改善服务态度，遵守劳动纪律，协调本组室医、护、患之间以及与其他各组室之间的关系。

8.对师生员工病假及学生因病缓考、免修体育课、休学等进行甄别及开具相关证明。

9.带领全组人员完成医院下达的各项经济指标和医疗任务。按月统计上报医院。

（四）护理部主任职责

1.在院长领导下，负责本部门行政管理工作。制定护理部工作计划，并组织实施，检查护理工作质量，定期总结汇报。

2.督促护理人员严格执行岗位责任制和各项规章制度，技术操作规程和医嘱执行情况，加强医护配合，严防差错事故。

3.负责本部门护理人员的思想政治工作，教育护理人员认真履行岗位职责，改善服务态度，遵守劳动纪律。

4.做好精神药品、抢救药品的管理，定期对医疗器械检查，保证使用性能良好。急救药品、物品要定点、定量、定位放置，及时补充、消毒、更换。制定本部门物资请领计划，做好物资保管工作，保证日用品齐全。

5.经常深入科室检查护理技术，质量，制度执行情况，复杂的技术亲自执行或指导操作。组织护理人员业务学习并进行考核，不断提高护理技术水平，对违反规定的要严肃处理并上报医院。

6.根据医院安排，积极组织所属人员完成各项体检与保健任务。

7.督促检查护士，清洁员做好清洁卫生，保持室内外清洁整洁，医疗垃圾和生活垃圾要分开，防治交叉感染。

8.定期与本部门护理人员讨论研究工作中存在的问题，提出改进工作意见或办法。

9.定期召开工作座谈会，听取病人对医疗、护理、生活等方面的意见。必要时与相关部门联系或传达意见，共同改进门诊病房管理工作。

10.负责做好病员陪护、探视人员的管理工作，使门诊病房保持整洁、安静、舒适、安全，实现病房管理制度化，规范化。

（五）药房主任职责

1.在院长领导下，主持药房各项工作。制定药房工作计划，组织实施并经常督促检查，按期汇报总结。

2.拟定药材和医疗器械预算及采购计划，经批准后组织实施。

3.督促检查药品的管理，使用工作，指导所属人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，防止差错事故，确保安全，对本科有违反规定的要严肃处理并上报医院。

4.经常深入科室，征求意见，了解需要，积极主动配合临床工作。

5.督促检查各医疗科室的药品使用和管理情况，组织好药品登记，统计工作。

6.协助院长做好医疗保险的政策咨询，宣传、联络、医药费报销等各项相关事宜。

7.做好本科人员的思想政治工作，完成院领导交办的其他工作任务。

（六）医学检验科主任岗位职责

1.负责部门内部各岗位分工、人员调整、员工考核及日常管理等工作；

2.负责实验室人员的招聘、培训、梯队建设等管理工作；

3.负责各专业组内流程的优化，拟定本科工作规划并组织实施,检查并上报相关执行情况；

4.完成医院交办的其他任务，配合相关人员开展工作；

5.在保证检验质量的前提下，尽量节约开支，控制成本等。

（七）公共卫生办主任职责

1.在院长领导下，负责我院的公共卫生工作。

2.参照《学校卫生工作条例》拟定本科工作计划，并督促检查，按时总结汇报工作。

3.负责学校传染病管理，疫情报告，卫生宣传，健康教育等工作。

4.负责大学生体检和居民健康体检工作安排。

5.做好本科人员的思想工作和精神文明建设。

6.对外业务部门的接待与联系工作。

7.督促本科人员，认真执行医院各项规章制度和技术操作规程，严防差错发生，对本科有违反规定的要严肃处理并上报医院。（【藏经阁】，更多资料请联系QQ215425891）

医疗质量安全报告制度

为保证医疗安全，提高医疗服务质量，减免各类医疗纠纷，根据卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》精神，结合我院实际情况，规定如下：

一、报告要求

医务人员在医疗活动中发生或发现医疗质量安全事件时，应立即报告科主任。科主任调查、核实后立即报告院长。院长批示后医管部通过电话、传真、网络直报等形式在规定时限内向有关卫生行政部门报告。

(一）医疗质量安全事件的报告时限如下：

1.一般医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之日起15日内，上报有关信息。

2.重大医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之时起12小时内，上报有关信息。

3.特大医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之时起2小时内，上报有关信息。

（二）医疗质量安全事件实行逢疑必报的原则，通过以下途径获知可能为医疗质量安全事件时，应当按照本制度报告：

1.日常管理中发现医疗质量安全事件的；

2.患者以医疗损害为由直接向法院起诉的；

3.患者申请医疗事故技术鉴定或者其他法定鉴定的；

4.患者以医疗损害为由申请调解的；

5.患者投诉医疗损害或其他提示存在医疗质量安全事件的情况。

(三）医管部完成初次报告、核对后，应当根据事件处置和发展情况，及时补充、修正相关内容。

二、事件调查处理

（一）发生医疗质量安全事件或者疑似医疗质量安全事件时，医务科应积极配合科主任组织力量维护正常工作秩序，封存有关病历资料及相关物品，并向病人及其家属做好耐心细致的解释说明工作，避免、减少医疗质量安全事件可能引起的不良后果。

（二）医务科积极配合科主任做好事件调查处理工作，认真查找事件的性质、原因，制定并落实有针对性的改进措施。

三、监督管理

（一）医务人员瞒报、漏报、谎报、缓报医疗质量安全事件信息或对医疗质量安全事件处置不力，并造成严重后果的，经医院药事管理与药物治疗学组讨论后予以相应处罚。

（二）药事管理与药物治疗学组针对医疗质量安全事件查找在医疗质量安全管理上存在的漏洞和薄弱环节，切实加以改进，并按照规定向有关卫生行政部门报告改进情况。

四、附则

（一）医疗质量安全事件是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件。

（二）根据对患者人身造成的损害程度及损害人数，医疗质量安全事件分为三级：

1.一般医疗质量安全事件：

造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。

2.重大医疗质量安全事件：

（1）造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；

（2）造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。

3.特大医疗质量安全事件：

造成3人以上死亡或重度残疾。

（三）对于涉及医疗事故争议的医疗质量安全事件，应当按照《医疗事故处理条例》的相关规定处理。

（四）本制度所称医疗质量安全事件不包括药品不良反应及预防接种异常反应事件。有关药品不良反应及预防接种异常反应事件报告，按照相关规定执行。

医院感染管理制度

一、医院感染管理委员会工作制度

1.医院感染相关工作在院长的直接领导下开展工作。

2.依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等有关规定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并组织实施。

3.认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等。

4.对医院感染管理人拟定的全院医院感染工作计划进行审定，对各项规章制度的落实进行评价考核。

5.定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。

二、医院感染管理工作制度

1.加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。

2.负责拟定院感工作计划，提交院长审批后，组织实施；负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。

3.每月对全院使用中紫外线灯管强度进行监测。

4.每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室质量挂钩。

5.每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。

6.发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施，并向院长请示汇报。

7.对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，不合格产品严禁进入医院。

8.定期（每月或每季度）将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。

9.每年有计划地完成医院感染管理知识的培训，提高医务人员医院感染控制知识和业务水平。

10.监督、管理医疗废物处理、焚烧，按照国家要求正确处理医疗废物。

三、医院感染监测管理制度

1.各科室应加强医院感染管理工作，严格执行医院感染各项规章制度。

2.各科室每月定期召开监控小组会议，研究解决本科医院感染存在问题。

3.各科室要重视医院感染的预防和控制，执行"标准预防"，"手卫生制度"，"职业防护"等在职教育培训工作，每月培训不少于一次，全院性培训参加人数不少于80%。

4.掌握《医院感染诊断标准》，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染。发现医院感染病例应在24小时内报告院感科，如有流行暴发倾向及时报告。主要监测指标：

（1）医院感染发病率≤8%，漏报率≤10%。

（2）消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测合格率＞95%，无菌物品合格率100%

（3）紫外线照射强度不得低于70uW/cm2。新进灯管≥90uW/cm2

5.建立严格的科室清洁、消毒与隔离制度，对不同传染源引起的感染采取相应的隔离措施。

6.对重点区域，重点部位的医院感染的预防和控制措施要符合医院感染管理办法的有关要求。

7.严格医疗废物分类、收集、存放、登记、交接、运送、焚烧等流程的管理，

8.污水污物排放按国家有关规定执行，各个管理环节应符合《医疗废物管理条例》要求。

四、医院感染病例监测、报告制度

1.临床主管医生要认真学习掌握《医院感染诊断标准》，并按照《医院感染诊断标准》进行医院感染病例初步诊断。

2.明确诊断后，由经治医生于24小时内填写医院感染病例报告卡，报告医院感染管理负责人，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。

3.科室经治医生认真填报医院感染病例登记表，感染管理科于每月定期到各临床科室调查和收集院感病倒报告及漏报情况。

4.确诊为传染病的医院感染病例，除向感染管理科报告外，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。

5.对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，提交该科"医院感染管理小组"讨论，做好记录，

6.小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会组织研究、分析，最后认定或否定。

7.感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总、每季度写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。特殊情况及时汇报和反馈。

五、无菌技术操作制度

1.在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。

2.执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，注意空气和环境清洁。

3.夹取无菌物品、必须使用无菌持物钳。

4.进行无菌操作时、凡未经消毒的手、臂均不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。操作者应与无菌区保持一定的距离、以免污染无菌区。

5.无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内、不可暴露在空气过久。无菌物品与非无菌物品应分别放置。无菌包一经打开、即不能视为绝对无菌、应尽快使用、凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内，超过24小时后必须重新灭菌，不得继续使用。

6.无菌包应按消毒日期顺序放置在固定柜橱内、并保持清洁干燥，与非无菌物品分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，过期物品重新消毒灭菌。

7.无菌溶液应根据要求避光保存或冷藏。

8.无菌盐水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器内敷料，如干棉球、纱布块等，不可装得过满。以免在取物时接触容器外部而污染。

9.消毒物品（如：呼吸机管道等）要有明显的标志，要写明消毒日期，一般消毒保存日期为3天（冬季不超过5天），每周消毒两次。

10.治疗室、要定期进行空气消毒，有条件进行细菌微生物监测。紫外线消毒有照射时间登记。

11.输液一律使用一次性输液器，用后作为感染性医疗垃圾单独收集并由垃圾废物处置单位回收焚化处理。

12.抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一带，抽血后病人使用的止血棉球集中回收处理，防止病人随地乱扔或带出院外。

13.各种换药弯盘及小器械先浸泡消毒，再清洗后灭菌。器械浸泡时要打开关节，盒盖上要标有消毒时间以及保存时间。

六、消毒隔离制度

1.医务人员上班时衣帽整洁，离开工作场所应脱去工作服；禁止穿工作服进食堂、会议室等非工作场所。

2.诊疗、换药处置工作前后均应洗手、消毒。

3.无菌容器、器械、敷料罐、持物钳等要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温表一人一用一消毒。

4.病房应定时通风换气，必要时空气消毒。地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。床头桌、床头、椅子、门把等，每日用1：100"84"消毒液湿擦、抹布要专用、用后彻底消毒。定期进行空气微生物监测，如使用紫外线消毒，要登记消毒时间、定期监测紫外线强度。

5.换下污衣、被服，放于指定污衣筐内，不得随地乱丢，禁止在病房、走廊清点。各种医疗用具，使用后均须严格消毒后备用。药杯、餐具、便器必须消毒后再用。病人被褥要随脏随换并送洗衣房清洗、消毒。

6.病人出院、转科或死亡后必须做好床单位终末消毒处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗。

7.传染病人及其用物按传染病的消毒隔离制度处理。

8.无菌物品每天检查一次，灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间最长不得超过24小时；尽量使用小包装。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标签，严禁用过期物品。

9.各门诊病区等工作场所医务人员下班前，均应进行清洁或消毒。

10.一次性医疗用品、废弃物品按规定处理后，置专用容器内封闭运送，进行无害化处理。

七、消毒药械医院感染管理制度

1.医院感染管理部门负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。

2.医院感染管理部门负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。

3.采购部门应根据临床需要和医院感染管理部门的审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。

4.使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项使用；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理负责人。

5.禁止使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。

八、一次性使用无菌医疗用品管理制度

1.医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。

2.医院感染管理办公室认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。

3.医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理办公室备案，即《医疗器械生产许可证》、《医疗器械产品注册证》《医疗器械经营许可证》，建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。

4.在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包）产品的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口产品应有中文标识。

5.医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。

6.临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装有破损、过效期和产品不洁等不得使用；若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，报告医院感染管理办公室。

7.医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

8.一次性使用无菌医疗用品使用后，按医疗废物处理规定处置。

九、校医院医疗废物处置管理制度

为规范管理我院医疗废物的管理，依据《医疗垃圾管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物分类目录》、《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》及相关法律法规，制定本制度

（一）医疗废物包装要求

损伤性医疗废物放入利器盒，其他类别医疗废物放入黄色包装袋；传染病病人或疑似病人产生的医疗废物使用双层包装袋，并及时密封；在盛装医疗废物前，应当对医疗废物的包装袋或容器进行认真检查，确保无破损、渗漏。

(二）医疗废物收集要求

1.放入包装袋或容器内的医疗废物不得取出。

2.盛装的医疗废物达到包装物或容器的3/4时，应当使用有效的封闭方式使包装物或容器的封口紧实、严密。

3.包装物或容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或增加一层包装。

4.盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识和中文标识，中文标识的内容应包括医疗废物产生科室、生产日期、类别及需要的特别说明等。

5.五类医疗废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。

6.医院污物的分类收集：黑色袋装生活垃圾，黄色袋装医疗废物。

（三）医疗废物登记要求

1.医疗废物暂存点建立医疗废物登记本，登记内容包括医疗废物的来源科室、种类、件数、交接时间、经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。

2.医院建立医疗废物交接登记本，与废物处置工作人员进行交接登记，登记内容包括医疗废物的种类、重量或数量、交接时间以及经办人签名等项目。登记资料至少保存5年。

（四）医疗废物转运要求

1.运送人员在运送医疗废物时，应当检查包装物或者容器的标识、标签及封口是否符合要求，不得将不符合要求的医疗废物运送至医院垃圾暂存处。

2.运送人员在运送医疗废物时，使用垃圾收集箱以防止造成包装物或者容器破损和医疗废物的流失、泄漏和扩散，并防止医疗废物直接接触身体。

3.运送医疗废物应当使用防渗漏、防遗撒、无锐利边角、易于装卸和清洁的专用运送工具。每日运送工作结束后，应当对运送工具进行清洁和消毒。

（五）医疗废物暂存处管理要求

1.建立医疗废物暂时贮存处，医疗废物暂时贮存的时间不得超过2日。

2.医疗废物暂存处将医疗废物交由卫生局指定的乌市固体废物处置中心进行处置，依照危险废物转移联单制度填写和保存转移联单。

3.远离医疗区、人员活动区和生活垃圾存放场所；有严密的封闭措施，设专（兼）职人员管理，防止非工作人员接触医疗废物；有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂的安全措施；防止渗漏和雨水冲刷；易于清洁和消毒；避免阳光直射；设有明显的医疗废物警示标识和"禁止吸烟"标识。

（六）监督与处罚

1.医院负责人为医疗废物管理第一责任人，医疗废物管理实行科主任、护士长负责制，各科要经常检查本科室废物处理情况，发现问题及时纠正。

2.医管部、护理部分别负责监督、指导临床医技科室医疗废物的分类处理。

3.医院感染管理主管人员负责有关医疗废物管理相关法律法规和处理方法相关知识的培训工作，并负责对全院医疗废物的处理进行定期或不定期检查监督，发现问题及时向主管院长报告。

4.违规处罚

违反上述规定，出现下列情况之一者，给予批评教育并根据情节严重程度，分别给予当事人和有关责任人扣发1-3个月岗位津贴、行政纪律处分或吊销执业证书，解聘或开除等处分，情节特别严重造成重大损失或影响恶劣构成犯罪者，移交司法机关处理。