XX市医疗保障局2023年打击违法违规使用医保基金专项整治精神病定点医疗机构核查工作方案

〔…〕市医疗保障局2023年打击违法违规使用医保基金专项整治精神病定点医疗机构核查工作方案

根据年度计划工作安排，结合"春风利剑"专项行动工作部署，〔…〕市医疗保障局定于3月上中旬在全市范围内组织开展2023年打击违法违规使用医保基金专项整治精神病定点医疗机构抽查核查，特制定本方案。

一、工作目标

坚持全覆盖与突出重点并重、预防与查处并重、行业自律与专项整治并重原则。结合医保基金监管安全规范年行动，向违反协议行为亮剑；以精神病定点医疗机构违规诊疗为重点，聚焦基层专科定点医疗机构、社会办专科定点医疗机构及二级以上综合性定点医疗机构下设精神科，在前期精神病定点医疗机构全覆盖自查自纠的基础上，拓展专项整治的广度和深度，依法查处违法违规行为，切实规范医疗服务行为，有效维护医保基金安全。通过打击医疗保障领域违法违规使用医保基金行为，查处一批骗保案件、曝光一批典型案例，强化医保基金监管高压态势，切实增强规范使用医保基金的责任感和使命感，要奋力守住参保群众的"救命钱"。

二、实施方法

（一）检查方式

此次核查工作采取市级飞行检查方式和属地医保部门全覆盖检查相结合的方式。

（二）检查对象

市级飞检对象采取双随机抽查方式，结合前期工作开展情况，计划抽取7－9家精神病定点医疗机构对自查自纠情况进行复核，其它精神病定点医疗机构由属地医保部门全覆盖检查。

（三）检查内容

针对虚构医药服务项目、串换诊疗项目、过度诊疗、虚记多记诊疗数量、超医保支付限定范围、未按项目内涵或诊疗规范实施等违法违规行为。

（四）数据范围

此次专项整治的数据核查范围为：2020年1月1日-2022年12月31日期间纳入医保支付范围的医药服务行为和医药费用。

（五）检查分组

组长由市医保局党组书记、局长〔…〕担任；

副组长由市医保局党组成员、副局长〔…〕担任。设2个小组：

第一小组（8人）：

小组长：〔…〕市医保局执法科科长

联络员：〔…〕市医保局执法科科员

组员：〔…〕，信息组1人（国新健康），医保管理组2人（人保健康），医疗专家2人（422医院1人、附院1人），属地配合3人（当地医保局1人、卫健局1人、公安局1人）。

主要负责检查〔…〕区、〔…〕县、〔…〕县。

第二小组（8人）：

小组长：〔…〕市医保局执法科副科长

联络员：〔…〕市医保局规划财务和基金监管科四级主任科员

组员：〔…〕，信息组1人（国新健康），医保管理组2人（人保健康），医疗专家2人（三院1人、中心医1人），属地配合3人（当地医保局1人、卫健局1人、公安局1人）。

主要负责检查〔…〕市、〔…〕市。

三、实施时间

现场检查自2023年3月6日起，每个被检医疗机构检查时间计划为3天。各检查小组可根据本组检查进度情况对检查日程稍作调整。

四、组织保障

（一）市医保局负责统筹规划市级飞行检查各项工作并组织实施，并做好经费保障。各县（市、区）医保局及经办机构积极配合飞行检查，并派出专职人员作为检查组成员参与检查。

（二）各县（市、区）医保部门负责组织协调辖区卫健、公安部门参与检查，并组织相关医疗机构安排专职人员对接本次检查，做好工作保障，配合检查。协助检查组做好后勤保障等各项相关检查任务。

（三）各小组长负责按市局的部署组织实施现场检查，做好统筹规划，高效推进检查工作，按质按量按时完成任务。

五、工作要求

（一）