2024年XX市医疗保障局”盯重点、重实干、 抓落实“推动医疗保障事业高质量发展行动方案
2024年XX市医疗保障局"盯重点、重实干、抓落实"推动医疗保障事业高质量发展行动方案
2024年是新中国成立75周年，是实现"十四五"规划目标任务的关键一年。为深入贯彻落实国家、省医疗保障工作会议精神和市委市政府工作部署，结合我市医疗保障工作实际，科学谋划2024年全市医疗保障重点工作，继续营造"竞标争先"、"比学赶超"浓厚氛围，切实推动医疗保障事业高质量发展，制定本行动方案。
一、总体要求
（一）指导思想
坚持以X习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的XXX精神，坚持以人民为中心，坚持稳字当头、稳中求进的总基调，深入落实全省高质量发展大会暨XX市科技创新推动产业高质量发展大会精神，紧紧围绕市委市政府中心工作和省医保局2024年医疗保障重点工作，聚焦医保领域改革创新和人民群众反映最强烈的突出问题，确定"盯重点、重实干、抓落实"重点工作任务，推进全市医保事业高质量发展。
（二）工作目标
以专项行动为抓手，激励全局干部职工新时代新担当新作为，以更高的标准、更实的作风、更足的干劲，全面推进医疗保障领域重点改革任务和年度重点工作落地落实，确保2024年各项工作任务全面完成，干部作风有较大转变，XX医疗保障事业高质量发展基础更扎实，动力更充足，服务更优化，翻开新篇章，迈向新征程。
二、主要任务
聚焦中央、省、市关于医疗保障领域各项工作部署，今年我局从5大方面突出抓好22项重点工作。具体任务如下：
（一）坚持政治引领，为落实各项工作提供坚强保障
1.突出抓好党的建设。坚持党的全面领导，坚决落实习近平总书记的重要指示批示精神和党中央决策部署。对标新时代党的建设总要求，认真落实新一轮党建三年行动计划，充分发挥党支部战斗堡垒和党员先锋模范作用，推动机关党建高质量发展，提升医保队伍的创造力、凝聚力、战斗力。持续强化理论武装，认真学习贯彻党的XXX精神，深化推进学习贯彻X习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育，以学铸魂、以学增智、以学正风、以学促干，深化拓展医保党建品牌的特色和内涵。推动机关廉洁文化建设，加大先进典型选树力度，构建风清气正政治生态，以良好的文化氛围推动模范机关创建，营造改革创新、提升效能、锤炼作风、开辟新局的浓厚氛围。
分管领导：XXX
责任科室：办公室
责任人：XXX
2.切实加强医保队伍建设。逐步优化干部队伍结构，高度重视干部队伍专业化建设，重视高素质人才引进和储备，抓好市医保中心人员招考选聘；切实加强教育培训，着力解决干部队伍能力不足和本领恐慌问题；坚持正确选人用人导向，落实新时代好干部标准，建立优秀干部选拔培养制度，深化机关作风建设，聚焦医保领域人民群众的"急难愁盼"，持续开展"我为群众办实事"和"营商环境整治提升"专题实践活动，持续营造"竞标争先"、"比学赶超"良好氛围，切实提升医保服务效能，提高参保群众获得感、满意度。
分管领导：XXX
责任科室：办公室
责任人：XXX
3.做实市委巡察、审计和意识形态反馈问题"后半篇文章"。压实未完成问题整改政治责任，按照"深刻反思、压实责任，举一反三、全面自查，建章立制、促进发展"的原则，持续做好后续整改工作，确保问题"条条有整改、件件有着落"。结合医保工作实际，适时开展已完成问题"回头看"，强化整改成果运用。
分管领导：XXX、XXX、XXX、XXX
责任科室：办公室、规划财务和基金监管科、医药服务管理和待遇保障科、医药价格招采和法规科、执法科、XX市医疗保障事业管理中心
责任人：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX
4.切实加大督查督办力度。深入学习贯彻习近平总书记对督查工作重要批示精神，认真落实督查工作制度，针对市领导批示、市机关重要文件、省医保局重要部署以及全局部署的各项重大任务，进一步明确督查督办内容和完成时限，结合实际开展重点督查。及时了解掌握贯彻落实过程中的进展情况和存在的问题，并认真抓好督办情况的反馈工作，确保各项工作信息快速报送，确保各项工作任务圆满完成。
分管领导：XXX
责任科室：办公室
责任人：XXX
（二）坚持公平适度，推进多层次医疗保障体系建设
5.继续推进国谈药品"双通道"管理和单独支付政策。
持续推进国谈药品"双通道"和单独支付政策，督促"双通道"药店做好与国家医保信息平台的对接和维护，加强政策宣传，通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足国家谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付，使参保患者可以在定点医疗机构或定点零售药店两个渠道购买药品并实现报销，为患者提供新的购药通道，提高药品可及性。
分管领导：XXX
责任科室：医药服务管理和待遇保障科
协办科室：规划财务和基金监管科、XX市医疗保障事业管理中心
责任人：XXX、XXX
6.完善医保门诊待遇政策。根据省相关文件要求，延长《XX市医疗保障局关于调整XX市基本医疗保险门诊特定病种的通知》文件有效期至2027年；广泛征求各定点医疗机构意见，根据门特病种费用测算结果调整支付限额；不断完善门诊保障，探索开展基本医保门诊大额医疗费用保障，实现门诊和住院待遇的合理衔接，待省文件出台后，我市再就省文件出台本地政策；探索"互联网＋"医院门诊待遇支付政策的出台，便利参保人门诊就医；加强政策宣传引导，通过定点医院、药店等渠道提高参保人的政策知晓率，有效减轻参保人门诊医疗费用负担，进一步完善我市多层次医疗保障体系。
分管领导：XXX
责任科室：医药服务管理和待遇保障科
责任人：XXX
7.进一步提高医疗救助效率。印发《XX市医疗救助实施细则》，加强医疗救助资金管理，科学编制年度预算，提高资金使用效率，加强与相关部门联动，及时更新救助对象信息。指导各县（市、区）经办机构完善工作台账，并全面落实医疗救助改革，不断提高困难群众医疗保障的获得感、幸福感和安全感。
分管领导：XXX
责任科室：医药服务管理和待遇保障科
协办科室：规划财务和基金监管科、XX市医疗保障事业管理中心
责任人：XXX、XXX
8.巩固医保脱贫成果推进乡村振兴。压实巩固医保脱贫成果的责任，坚决不能因医保帮扶政策落实不到位，导致发生规模性、系统性返贫。平稳做好政策过渡衔接，立足实际，科学把握政策调整节奏和力度。积极配合做好巩固脱贫成果后评估，紧盯农村低收入人口参保和待遇政策落实，全面落实特定困难人员资助参保、医疗救助政策，健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，确保应保尽保、应享尽享。做好驻镇帮镇扶村助力乡村振兴工作，协调各组团单位支持驻镇工作队开展帮扶工作建设。
责任领导：XXX、XXX
责任科室：办公室、医药服务管理和待遇保障科
责任人：XXX、XXX
（三）坚持融合发展，着力提升医保精细化管理水平
9.持续推进DIP支付方式改革和两定机构管理。加快建立适应XX实际的DIP支付方式改革政策体系和工作机制，强化培训宣传，加强对医务人员和医保经办人员的培训，提高对DIP支付方式的认识和理解；加强信息系统建设，实现医疗机构、医保经办机构之间的信息共享和互联互通；建立健全监督考核机制，加强对医疗机构和医保经办机构的监督管理，确保改革措施落实到位，防止出现违规行为。适时开展按病种分值付费运行情况评估，规范经办管理，强化考核措施。建立完善与按病种分值付费方式相适应的监管体系，规范定点服务协议管理，建立定点医药机构绩效考核机制和退出机制，实现动态化管理。根据省的文件要求，开展长期康复住院病种支付方式改革，结合XX实际，探索将省床日付费标准折算成分值付费，出台并落实本地康复病种支付政策。
分管领导：XXX
责任科室：医药服务管理和待遇保障科
协办科室：XX市医疗保障事业管理中心
责任人：XXX
10.落实基本医疗保险异地就医直接结算。持续扩大异地就医结算范围，加快本地医疗机构上线省内及跨省异地就医平台的速度，增加异地就医结算量。实现异地门诊结算，完善结算流程和监督管理机制，提供便捷高效的跨省异地就
医直接结算服务。
分管领导：XXX
责任科室：XX市医疗保障事业管理中心
责任人：XXX
11.有序推进医药服务项目价格管理。紧紧抓住集中采购降低药价窗口期，开展医疗服务价格的调整评估工作。进一步规范全市医疗服务价格项目管理，医疗服务价格项目由省统一编码、统一目录。指导全市非营利医疗机构做好新增医疗服务项目申报，并按要求进行市级初审。加强基本医疗服务项目价格动态监测，以季度为期，按时报送基本医疗服务价格情况。通过调整医疗服务价格，不断优化医院的医疗
服务收入结构。
分管领导：XXX
责任科室：医药价格招采和法规科
责任人：XXX
12.扎实推进药品耗材集中带量采购。持续扩大集中带量采购药品范围，做到应采尽采，保障药品质量和供应，满足人民群众基本医疗用药需求，让药品、耗材回归治病功能。运用历史采购量复核医疗机构报量，提高报量与临床实际使用的匹配度。集采结余留用资金严格与报量挂钩，在执行到位的前提下，做到多报量多留用、少报量少留用、不报量不留用。强化落实优先使用中选产品，加强对医疗机构采购情况监测分析，通过通报、约谈提醒等手段抓好督促整改，要将监测、通报和约谈提醒具体到医疗机构，并通过医疗机构传导至医务人员。加强中选产品供应保障，建立医疗机构、生产配送企业、医药集中采购机构间集采品种供应保障的有效反馈机制，落实省医保局药品、医用耗材采购工作的指导意见，坚持需求导向，招采合一、量价挂钩，推进医疗机构在省级平台集中带量采购。
分管领导：XXX
责任科室：医药价格招采和法规科
责任人：XXX
13.继续优化集采联动机制。重点做好医疗机构线下采购监测工作，严格落实线下采购总额不超过5％。统筹做好带量采购的报量工作，督促医疗机构按期完成采购任务量。协调采购平台、配送企业和医疗机构严格履行合同，完善采购信用机制。为药企做好服务工作，统筹协调各方资源，争取让本地优质的药品、耗材能够纳入采购平台目录。
分管领导：XXX
责任科室：医药价格招采和法规科
责任人：XXX
（四）坚持数字赋能，优化医疗保障公共管理服务
14.不断提升医疗保障信息化水平。积极落实好国家医疗保障信息平台运营工作，不断完善核心系统业务功能，深化业务子系统应用。加强医保数据治理和应用，持续做好业务培训和指导，切实保障国家医疗保障信息平台高效、安全、稳定运行。深入推进医保业务信息化标准化工作，提高医保公共服务水平，统筹做好网络安全防控工作。确切做好XX市原医疗保险信息系统迁移上云工作，确保医保历史数据完整性、可查性。
分管领导：XXX
责任科室：规划财务和基金监管科
协办科室：办公室、医药服务管理和待遇保障科、医药价格招采和法规科、执法科、XX市医疗保障事业管理中心
责任人：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX
15.持续推进医保电子凭证推广应用。持续深化医保码推广应用，提高参保人对医保电子凭证的知晓率、激活率和使用率。不断推进医保电子凭证在我市定点医院机构的全流程使用工作，优化使用体验，让参保人员在挂号、就诊、支付、取药、取报告等就医服务环节享受安全、高效、便捷的医保线上服务。加快推进医保移动支付和电子处方落地应
用，打造线上、线下充分融合的医保便民支付体系。
分管领导：XXX
责任科室：规划财务和基金监管科
协办科室：医药服务管理和待遇保障科、XX市医疗保
障事业管理中心
责任人：XXX、XXX
16.推进参保扩面征缴工作。持续健全与财政、税务等部门的联动机制，持续完善居民医保参保缴费方式，提升参保缴费"线上线下"服务，形成扩面征缴工作合力。加大医保政策、缴费指引和参保提醒宣传力度。积极引导职工和城乡居民在就业地、常住地参保，避免重复参保，常住人口基本医疗保险参保覆盖率稳定在95％以上。
分管领导：XXX
责任科室：规划财务和基金监管科
协办科室：医药服务管理和待遇保障科、XX市医疗保
障事业管理中心
责任人：XXX、XXX
17.大力推动医疗保障经办服务规范化。加快建设医保经办管理服务体系，抓好科技赋能流程优化医保经办业务，加强医保网办服务力度，做好异地就医服务保障和高频事项高效办理，为群众提供更高效更便捷的医保服务。加强医保经办机构内部控制管理，建立健全业务、财务、安全和风险管理制度。加大全市经办队伍的业务培训，做好全年培训计划，分期分步骤进行全面培训，进一步规范统一经办服务标准，加强全市医保系统行风建设，适时组织开展行风建设专项督查工作。加快梳理一批办事事项，逐步下放到区级医保中心办理，方便群众"就近办"。落实"好差评"制度，积极开展医保服务示范工程建设，打造标准化窗口，推动"一窗办理，一次办结"，大力提升医保公共服务能力和服务水平。
责任领导：XXX
责任科室：XX市医疗保障事业管理中心
责任人：XXX
（五）坚持综合施策，全面加强医保基金监管实效
18.全面加强基金综合监管。加强监管执法队伍建设，健全完善基金监管制度机制，统筹行政、经办和第三方力量，常态化开展基金日常行政监管工作，依托医保日常巡查、智能审核发现疑点问题线索，有针对性开展定点医药机构违规问题核查。发挥联席会议成员单位职能优势，加强与公安、卫健、市场监管等部门的沟通协作，有效形成监管合力。通过日常巡查、专项检查、飞行检查、智能审核、内控稽核等方式，实现日常监管检查"全覆盖"，有效规范定点医疗诊疗服务行为，促进行业自律，切实维护我市医保基金安全。压实审计整改主体责任，跟踪落实审计反馈问题整改，督促各单位如期高质量完成审计整改工作任务。
分管领导：XXX
责任科室：规划财务和基金监管科
协办科室：执法科、XX市医疗保障事业管理中心
责任人：XXX、XXX、XXX
19.持续优化医保基金监管方式。进一步优化拓展基金监管方式，完善新一轮智能审核项目需求，探索引入智能审核事前事中审核服务，指导督促各定点医疗机构端口加快改造进度，完善系统功能开发匹配，优化审核规则配置，加强线上操作培训，加快推进事前事中监管落地应用，力争年度内实现对全市二级以上定点医疗机构事前事中审核全覆盖，最大限度减少医保基金"跑冒滴漏"，提升智能审核监管效能。
分管领导：XXX
责任科室：规划财务和基金监管科
责任人：XXX
20.深入开展打击欺诈骗保专项整治行动。联合公安、卫生健康、市场监管部门聚焦重点领域和重点内容，拓展打击诈骗医保基金工作的广度和深度，持续加大打击力度，始终保持打击诈骗医保基金违法犯罪的高压态势。落实基金监管部门间联席会议制度，加强沟通协作、信息共享，强化行刑衔接、行纪衔接，形成综合监管合力。
分管领导：XXX
责任科室：执法科
协办科室：规划财务和基金监管科、医药服务管理和待遇保障科、医药价格招采和法规科、XX市医疗保障事业管
