2024年X区医疗保障工作要点

2024年〔…〕区医疗保障工作要点

全面贯彻落实党的二十大、中央经济工作会议、全国医保工作会议精神和上级党委、政府决策部署，深入贯彻习近平总书记关于医保工作的重要讲话和指示批示精神，按照省、市医疗保障工作要求，坚持稳中求进工作总基调，完整、准确、全面贯彻新发展理念，紧紧围绕医保、医疗、医药协同发展和治理，统筹医保高质量发展和高水平安全，巩固拓展医保改革成果，持续改善群众医疗保障质量，让医保发展成果更多更公平惠及全区人民。

一、关于医保规划信息方面

积极配合市局进一步落实"两结合三赋能"实施方案相关工作，做好医保数据专区建设，完善统一数据标准，依托大数据、人工智能等信息化手段，加强医保基金运行情况监测分析。配合落实"一人一档"全民参保数据库建设，扎实做好基金预算管理，完善转移支付绩效管理，推进医保标准化体系建设，持续做好编码标准动态维护，提升我区医保管理和服务水平。深入开展"走流程、找堵点"活动，持续优化医保信息平台功能，积极推进"三电子两支付"便民服务，努力建设智慧医保技术和示范定点医药机构。加强医保数据信息化管理和网络安全管理。持续深化应用"六医联动"智能化信息平台的相关功能。

二、关于医疗保障待遇方面

全面贯彻落实医疗保障待遇清单制度。进一步落实基本医疗保险"两个实施办法"、医疗救助办法、大病保险和慢性肾功能衰竭（血液透析治疗）慢特病门诊待遇实施办法等相关政策。巩固参保覆盖率，落实省医保局的参保缴费长效约束机制，让积极缴费的群众受益，巩固落实不垫资参保、不内卷参保、不重复参保"三不"要求。积极支持惠民型商业补充医疗保险发展，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，接续推进乡村振兴。积极配合基本医保省级统筹。加强城乡居民"两病"门诊用药保障。按照国家统一部署，进一步推动落实长期护理保险制度，完善生育保险政策措施。

三、关于医药服务管理等方面

做好2023年版医保药品目录落地工作，配合上级医保局做好医疗机构制剂目录调整工作，进一步优化"双通道"管理政策。完成dIP支付方式改革三年行动计划目标任务。探索城乡居民门诊按人头付费、康复病种按床日及按价值付费等模式，协同推进中医支付改革、紧密型区域医共体支付改革，支持公立医院高质量发展。

四、关于医药采购和价格管理等方面

分批分类做好国家、省、市集中带量采购药品耗材落地执行和到期续约工作，实现集采药品、医用耗材达到上级统筹目标。落实医药集采约束激励机制。落实集采结余留用和货款直接结算落地政策。落实上级医疗服务价格类别管理体系和考评机制，实施价格项目分类管理。

五、关于基金监管方面

按照全省统一部署，常态化开展飞行检查并实施"回头看"，在一定周期内实现重点检查对象全覆盖。进一步完善飞行检查问题清单和典型案例管理制度，建立医保基金使用违法违规医疗专业领域争议性问题处理机制，分批次发布医保违法违规问题清单、曝光典型案例。联合卫健、公安等部门持续开展打击欺诈骗保专项整治工作，聚焦重点领域、重点专科开展专项检查，严厉打击欺诈骗保行为。探索建立飞行检查指南等医保基金监管标准体系，持续推动基金监管工作标准化、专业化。进一步夯实大基金监管模式，持续优化智能监审、场景监控、村卫监管、药店监管、信用评价五大系统管理，挖掘五大监管系统数据分析潜能。推动医保信用体系建设扩面，不断推进医保信用评价结果应用。完善基金监管综合评价制度体系，不断加强综合评价结果应用。加强医保基金非dIP费用管理，强化对两定机构非dIP住院医疗费用、门诊慢特病、双通道药品、门诊统筹医疗费用、市外就医医疗费用等非dIP医保费用支出监督管理，提高定点医药机构落实医保惠民政策的自觉性和积极性。

六、关于医保经办服务管理方面

加强医保法制建设，进一步健全完善医保法制队伍。不断擦亮"〔…〕医保"服务品牌，持续巩固深化村卫生室医保定点、医保经办体系建设成果，依托基层医保服务站（点）延伸医保服务。深入推进医保领域"高效办成一件事"，贯彻《社会保险经办条例》，进一步落实医疗保障经办政务服务事项清单和办事指南，提升服务规范化水平。深化医保经办数智化支撑能力建设，推动医保高频事项全程网办、全域通办。推进异地就医结算提质增效，巩固参保"统模式"和数据治理成果，规范门诊统筹和住院业务管理，协同推进dIP支付方式改革落地。继续开展医保经办管理服务综合评价和示范创建工作。

七、关于党的建设和干部管理等方面

深入学习贯彻习近平总