2024年全县医疗保障工作要点

2024年全县医疗保障工作要点

2024年，全县医疗保障工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的XX大精神，按照县委、县政府和市医保局部署要求，坚持敢争一流、唯旗是夺总基调，以推进医疗保障事业高质量发展为目标，以深化医保改革、精细经办管理、创一流营商环境为主线，全力保基本、兜底线、促公平、防风险、优服务，持续提升群众医疗保障质量，助推医疗保障事业高质量发展。

一、坚持党建引领，纵深推进全面从严治党

1.加强政治建设。以党的政治建设为统领，严明政治纪律和政治规矩，强化全面从严治党意识，不断提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力。把巩固拓展主题教育成果作为重大政治任务，不折不扣抓好落实，认真学习党的创新理论，悟规律、明方向、学方法、增智慧，固本培元、凝心铸魂，持续学懂弄通习近平新时代中国特色社会主义思想。把党建与业务工作同谋划、同部署、同推进、同考核，以高质量党建引领和保障高质量发展，以实际行动增强"四个意识"、坚定"四个自信"、做到"两个维护"。

2．加强作风建设。推动"高效办成一件事"，进一步优化政务服务、提升行政效能。严格执行中央八项规定及其实施细则精神，坚决纠治形式主义、官僚主义。坚定不移推进全面从严治党。

3.加强干部队伍建设。坚持党管干部原则，把政治标准放在首位，突出把好政治关、廉洁关，树立选人用人正确导向，选拔忠诚干净担当业务熟练的专业化干部，打造对党忠诚、为民尽责、崇学尚法、创新高效、公正廉洁的干部队伍。贯通干部成长链，选拔优秀年轻干部，充实后备力量，扎实做好组织人事管理各项基础性工作。

二、坚持公平适度，持续完善多层次医疗保障体系

4.开展全民参保攻坚行动。协同税务部门实施全民参保计划，加强与教育、卫生健康等部门之间的数据共享，加大儿童参加基本医保动员力度，优化新生儿参保流程，推进参保精准扩面，巩固提升参保覆盖率；加强农村低收入人口和脱贫人口的参保工作，落实分类资助参保缴费政策，确保动态覆盖、应保尽保；适应人口流动和就业转换需要，落实基本医保关系转移接续工作。确保常住人口基本医疗保险参保率达到95％以上。

5.贯彻落实大病保险和医疗救助制度。贯彻落实国家医疗保障待遇清单制度，按照市部署，逐步清理规范大病保险待遇政策。规范落实医疗救助待遇，加强制度运行绩效评价，实现救助对象应保尽保、应助尽助。

6.推进医保助力乡村全面振兴。巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略，加强农村低收入人口和脱贫人口的参保工作，落实分类资助参保缴费政策，确保动态覆盖、应保尽保。健全完善医保监测预警机制，加强农村高额医疗费用负担患者监测预警，跟进落实精准帮扶措施。

7.落实生育保险政策措施。根据市安排，适时落实生育保险政策，将参加职工医保的灵活就业人员同步纳入生育保险保障范围，享受生育医疗待遇和生育补助金待遇。

三、坚持系统集成，着力促进"三医"协同发展和治理

8.完善医保目录管理。做好国家新版药品目录落地工作，加强"双通道"谈判药购药、结算数据监测，落实"双通道"备案医院内部"一窗办理"。

9.推进医保支付方式改革。持续推进DRG支付方式改革同县域紧密型医共体有效衔接，健全绩效管理、运行监测、协商谈判、特病单议等机制，引导医疗机构健全内部运营管理机制，加强医保基金"双预算"管理。落实省级中医优势病种按疗效价值付费试点方案。

10.深入推进省级门诊慢特病保障创新试点。进一步优化门诊慢特病保障创新试点方案，加强绩效考核，做实试点各项工作，实现试点目标；加强基层医疗机构慢病用药保障，引导医疗机构严格落实基本医疗保险政策，遵循用药规范和诊疗标准，为参保人员提供优质医疗服务。

11.全面落实医药集中带量采购政策。全面执行国家、省集中带量采购中选结果，及时组织全县公立医疗机构参与省级大型设备集采和各批药品耗材集采报量。强化医疗机构履约责任，优先采购和使用中选产品，在协议期内完成约定采购量。全面落实国家组织药品集中带量采购医保资金结余留用激励政策，适时开展到期批次结余留用考核。

四、坚持综合施策，全面加强医保基金监管实效

12.加强基金日常监管。继续保持打击欺诈骗保高压态势，开展常态化监督检查，实现现场监管全面覆盖、非现场监管精准打击，确保实现日常稽核、自查自纠和抽查复查"三个全覆盖"，组织重点领域专项整治，持续纠正各类违规使用医保基金问题。

13.强化基金监管合力。深化与县直各部门协调联动，持续增强打击欺诈骗保震慑力。组织开展检查发现问题整改工作及"回头看"活动，凸显"以查促改"作用。落实就医地医保部门监管责任，加强与X及X地区医保部门合作，持续开展联审互查。

14.推进智能监管和信用监管。完善智能监控系统功能，拓展智能监控系统应用，逐步实现主要依靠人力监管向重点依托智能监管转变。健全完善医保监管信用评价工作，建立健全守信激励和失信惩戒机制。

五、坚持规范管理，持续加强医保精细化管理

15.推进医保法治化建设。深入学习贯彻习近平法治思想，认真落实《党政主要负责同志履行推进法治建设第一责任人职责规定》要求，落实法治建设责任制。加强法治制度建设、加强规范性文件备案审查工作，做好合法性审查、公平竞争审查工作。落实"谁执法谁普法"普法责任制，做好行政复议及行政诉讼应诉工作。

16.规范案件处理流程。健全完善举报处理工作规程和闭环管理机制，做好全流程处理。落实国家医保信息平台举报投诉系统应用，提升医疗保障基金使用监督管理举报处理工作信息化、精细化水平。

17.规范两定机构管理。及时按照省级修订的定点医药机构协议范本，做好与医保支付方式改革、定点医疗机构及药店纳入门诊统筹结算等改革相适应工作。

18.加强绩效管理。强化转移支付各项资金的绩效管理，推进医保基金管理绩效评价。通过合理确定绩效目标、全面实施绩效运行监控、科学开展绩效评价和切实强化结果应用，进一步改善政策实施效果、提升资（基）金使用效益。

六、坚持数智赋能，加速推进医保服务提质增效

19.赋能医保领域营商环境规范化。围绕"服务群众、服务基层、服务企业、服务人才"，出台实施方案，充分利用全国统一的医保信息平台优势，聚焦国家局、省局、市局"高效办成一件事"、经办管理服务、企业诉求办理等重点领域、重点工作，推动更多医保"一件事""一次办好"，实现办事方式和流程规范化、多元化、办事材料和办事成本最简化、最小化，最大程度利企便民。

20.赋能医保服务标准化信息化。持续做好18项医保信息业务编码标准的动态维护、更新发布、贯彻执行和跟踪问效。拓展国家医保信息业务编码在医药机构场景应用，实现医保业务编码在医药机构信息系统基础库、进销存管理、医师工作站等场景全面应用。持续推动移动支付、医保码全流程应用。

21.赋能医保基金监管智能化。做好门诊共济保障机制改革定点医药机构监管，推进DRG支付方式改革下的智能监控。拓展新技术在智能监控中的应用，完善智能场景一期建设内容，开展进销存、远程查房、门诊统筹、数据监测应用项目，形成日常审核与现场核查、大数据分析、全场景智能监控等多种方式的常态化监管体系。

22.赋能药品耗材招采和价格监测便捷化。贯彻落实淮北市集采药品耗材医保基金直接结算监管及医药价格监测应用项目建设要求，持续提升医药价格管理效能，推动实现医药采购、配送、入库、结算、使用的全流程闭环管理，推进药品、医用耗材、医疗服务价格合理稳定。

七、坚持惠民为本，落实落细医保惠民政策

23.强化医保经办能力建设。贯彻《社会保险经办条例》，落实《全省医疗保障经办政务服务事项清单（2023年版）》，完成政务服务网事项修改，并根据需要进行精简调优；推进"一件事一次办"改革，整合再造办理流程，加强部门数据共享，实现"一窗口受理、一链条办事，一站式服务"。推进医保经办管理服务评价工作开展，持续推动县、镇、村级医保服务示范点创建。探索优化医保经办服务工作，落实全省医保经办服务便民惠民举措。加强医保经办服务建设，通过全系统岗位大练兵，全力提升经办服务能力。

24.提升异地就医经办服务能力。持续做好跨省异地就医直接结算定点医疗机构信息维护及人员备案信息上传工作，推进个人账户异地就医直接结算业务，落实国家、省、市异地就医相关政策，继续提高异地就医直接结算率。

25.加强医保工作宣传。扎实开展"医保伴我行"主题宣传推介活动，扩大医保朋友圈，发出医保好声音，以一封信、一张卡、一本手册等形式，发挥定点医药机构医务人员、基层医保服务站（点）工作人员作用，以群众能读懂听懂的语言，"零距离""面对面"解读和宣传医保参保政策。加强以村（社区）为单位的医保政策宣传引导，细化任务分工和完成时限，力争年内完成医保政策宣传全覆盖。

八、统筹做好其他重点工作

26.认真做好其它重点工作。按照省、市、县有关工作部署，统筹做好国防安全、双拥、保密、议案建议提案办理、应急管理、政务公开、政务服务、未成年人保护、文明创建、平安建设、营商环境、妇女儿童、工会等工作。