在全县医疗保障重点工作推进会上的讲话

在全县医疗保障重点工作推进会上的讲话

同志们：

今天，我们在这里召开全县医疗保障重点工作推进会，主要任务是全面总结上半年工作，精准分析当前形势，安排部署下半年重点任务。刚才，有关同志通报了基金运行、追溯码应用等情况，并对支付资格管理政策进行了解读，我都同意。希望大家认真领会，抓好落实。下面，我讲三点意见。

一、肯定成绩，正视挑战，清醒认识当前医保工作新形势

今年以来，在县委、县政府的坚强领导下，在全县各定点医药机构和全体医保同仁的共同努力下，我们紧紧围绕"保基本、兜底线、促公平、可持续"的总体目标，各项工作取得了阶段性成效，全县医疗保障事业呈现出稳中有进、进中提质的良好态势。

首先，基金运行总体平稳，但风险压力不容忽视。基金安全是医保工作的生命线，是我们必须牢牢守住的底线。根据刚才通报的数据，2025年上半年，我县医保基金运行基本盘是稳固的。具体来看：

截至6月底，全县城镇职工基本医疗保险基金总收入达到9850万元，总支出为9130万元，当期结余720万元，累计结余达到1.2亿元。其中，统筹基金收入6200万元，支出5800万元；个人账户收入3650万元，支出3330万元。统筹基金和个人账户均实现了当期收支平衡，略有结余，为保障职工医保待遇提供了坚实基础。同时，城乡居民基本医疗保险基金上半年总收入为2.1亿元，总支出为2.35亿元，当期出现了2500万元的收支缺口，基金累计结余从年初的3.8亿元下降至3.55亿元。从这两组核心数据中，我们必须清醒地看到两个关键点：

一是"稳"的基础依然牢固。我县两大基本医保基金累计结余总量可观，短期支付风险可控，这是我们应对各类风险挑战的底气所在。二是"忧"的挑战日益凸ě显。特别是居民医保基金，支出增幅已连续三年高于收入增幅，今年上半年首次出现当期赤字。这背后，是人口老龄化进程加快、医疗新技术广泛应用、群众就医需求持续释放等多重因素叠加的结果。我们不能因为家底尚厚就高枕无忧，必须深刻认识到，医保基金"收"与"支"的矛盾将是长期存在的核心矛盾，精算化管理、精细化治理已经不是选择题，而是必答题。

其次，重点改革稳步推进，但堵点难点依然存在。上半年，我们围绕国家和省市的改革部署，在几个关键领域主动作为。医保支付资格管理制度的政策培训已经全面铺开，为下一步的正式实施奠定了思想基础。医保药品耗材追溯码的采集应用工作取得初步进展，大部分医疗机构完成了系统接口改造。集采药品"三进"工作力度不断加大，群众用药负担切实减轻。但同时，我们也必须正视工作中存在的堵点和难点。比如，在医保追溯码应用上，部分基层医疗机构仍然存在"为扫码而扫码"的现象，系统部署率和实际使用率之间存在"温差"，数据采集的规范性和准确性有待提高。在集采药品使用上，"进了医院"但"难进处方"的隐性壁边垒依然存在，个别医生用药习惯尚未根本转变。这些问题，看似是执行层面的技术问题，实则是思想认识、责任落实和监管力度的问题，必须下大力气加以解决。

二、聚焦重点，精准发力，全面开创医保事业新局面面对新形势、新挑战，下半年的工作任务更加艰巨繁重。我们必须坚持问题导向、目标导向、结果导向，聚焦关键环节，实施精准打击，推动我县医保工作再上新台阶。

（一）以医保支付资格管理为抓手，全力守护基金安全。过去我们的监管，更多是针对机构，处罚到机构为止，导致"一个医生犯错，整个医院担责"，而违规的个人却毫发无伤，难以形成有效震慑。从今年开始，全省统一推行的医保支付资格记分管理制度，就是要把监管的探头精准对准"人"，实现从"管机构"向"管个人"的根本性转变。这是一项全新的、具有革命性的制度安排，堪称医保医师、药师的"驾照式"管理。下半年，我们要将这项制度的落地执行作为医保基金监管的"一号工程"。

一要实现宣传培训全覆盖。各定点医药机构要切实负起主体责任，确保每一位医护人员、药学人员、医保经办人员都熟知记分规则、违规后果和申诉修复途径，做到心中有戒、行有所止。二要动真碰硬严格执行。医保部门要敢于"亮剑"，对于查实的违规行为，坚决按照规定记分处理，绝不搞下不为例、情有可原。比如，对于分解项目、超标准收费等一般性违规，负有主要责任的，一次就记3分；对于诱导住院、挂床住院等性质恶劣的行为，主要责任人一次就记9分，直接暂停医保支付资格；对于伪造文书、虚构服务等涉嫌欺诈骗保的行为，一经查实，直接记满12分，永久性终止其医保支付资格，并依法移交相关部门处理。我们要通过一批典型案例的严肃查处，在全县范围内形成强大震慑。三要强化信息系统支撑。加快建立全县统一的医保相关人员"一医一档、一药一档"信息库，实现记分管理的动态化、信息化，确保记分结果能在不同机构之间互认互通，让违规者"一处失信，处处受限"。

（二）以医保追溯码应用为突破，筑牢智慧监管"防火墙"。医保药品耗材追溯码，被誉为医保领域的"电子身份证"。它的全面应用，将实现从药品出厂、流通、采购，到进入医院、开具处方、最终到患者使用的全流程闭环追溯。这对于打击串换药品、倒卖药品、虚假用药等欺诈骗保行为，具有釜底抽薪的作用。上半年，我们的追溯码系统部署率在县级以上公立医院达到了100%，乡镇卫生院达到了92%，但药品实际扫码上传率仅有68%，耗材扫码率更是不足50%。这个数据说明，我们的工作还有巨大的提升空间。下半年，必须啃下这块"硬骨头"。

一是压实应用主体责任。各定点医药机构的"一把手"是第一责任人，必须将追溯码的扫码核验作为内部管理的一项硬性规定，纳入科室和个人的绩效考核。医保办要每日巡查、每周通报各机构的扫码率，对于连续排名靠后、整改不力的，局里将进行专项约谈，直至暂停医保结算。二是攻克技术应用难题。针对基层反映的系统卡顿、操作繁琐、设备兼容性差等问题，医保部门要主动协调软件供应商和技术专家，深入一线，逐个机构、逐个环节地帮助解决问题，打通应用推广的"最后一公里"。三是强化数据分析应用。追溯码的价值在于数据。我们要建立智能监控模型，通过对海量追溯数据的分析，自动筛查预警异常情况。比如，某药品短时间内在某地大量入库，或者某患者频繁在不同机构开取同类高价药，系统都应能自动报警，为精准打击提供线索。

（三）以巩固拓展脱贫成果为核心，织密织牢全民医疗保障网。保障好困难群众的医疗需求，是医保工作的政治责任和民生底线。我们要持续巩固拓展医保脱贫攻坚成果，并将其与乡村振兴战略有效衔接。

一要健全动态监测和精准帮扶机制。主动与乡村振兴、民政、残联等部门对接数据，将农村低收入人口、易返贫致贫人口全部纳入监测范围，确保其参保缴费资助、基本医保、大病保险、医疗救助等政策"无缝衔接"，坚决防止因病返贫、因病致贫现象的发生。二要优化"一站式"结算服务。简化异地就医备案流程，提升基层医疗机构的直接结算能力，让困难群众在县域内、县域外就医都能享受到便捷高效的结算服务，最大程度减轻他们的跑腿和垫资压力。三要引导合理有序就医。充分发挥医保的杠杆作用，通过差异化的报销比例，引导群众首诊在基层。同时，加强对基层医疗机构服务能力的帮扶，让群众在家门口就能看得好病、看起病，从源头上控制医疗费用的不合理增长。

（四）以集采政策落地惠民为目标，切实减轻群众用药负担。国家组织药品耗材集中带量采购，是党中央、国务院深化医改的重大举措。确保集采成果惠及于民，是我们义不容辞的责任。下半年，我们要持续抓好"三进"工作。

一是"应进尽进"抓采购。各公立医疗机构必须不折不扣地完成国家和省级集采中选产品的协议采购量。上半年，我县第七批国采药品协议完成率达到了118%，这是值得肯定的。但个别品种完成率还不高，必须迎头赶上。医保局将把协议完成情况作为对公立医院年度考核的重要指标，并与医保基金拨付挂钩。二是"优先使用"进处方。院长、科主任要带头，把优先使用集采中选产品作为一项临床用药的基本原则。要对医生处方进行专项点评，对无正当理由不优先使用集采药品的医生，要进行约谈、通报，甚至限制其处方权。要让群众真正用上质优价廉的好药。三是"规范支付"进系统。医保支付标准要严格按照集采中选价格执行，引导医药机构和患者主动选择使用集采产品，形成良性循环。

三、强化担当，狠抓落实，确保各项工作任务落地见效

目标已经明确，关键在于落实。全县医保系统和各定点医药机构要以"时时放心不下"的责任感和"事事落实到