在市医保基金管理突出问题专项整治工作第四次调度暨“某某行动”工作部署会上的讲话

在〔*〕市医保基金管理突出问题专项整治工作第四次调度暨"〔*〕行动"工作部署会上的讲话

同志们:

今天,我们在这里召开全市医保基金管理突出问题专项整治工作第四次调度会,同时全面部署接下来的"〔*〕行动"。这次会议,既是贯彻落实党中央、国务院和省委、市委关于加强医保基金监管决策部署的再动员、再压实,也是针对当前我市基金安全面临的严峻形势,发起的一次集中攻坚。刚才,〔*〕同志已经就"〔*〕行动"和市级交叉检查工作作了具体安排,讲得很全面、很具体,我都同意,请大家务必深刻领会,认真抓好贯彻落实。下面,我再讲几点意见。

一、认清严峻形势,以高度的政治自觉守护人民群众的"看病钱""救命钱"

医保基金是人民群众的健康保障线,一分一厘都关乎民生福祉,关乎社会公平正义,关乎党和政府的公信力。近年来,全市上下认真贯彻落实上级决策部署,持续加大基金监管力度,在制度建设、日常监督、专项整治、联合执法等方面做了大量工作,取得了一定成效,守住了基金安全的基本盘。这一点,必须予以肯定。

但是,肯定成绩不等于可以高枕无忧。我们必须清醒地看到,当前我市医保基金安全形势依然严峻复杂,监管工作仍然任重道远。一些长期存在的突出问题尚未得到根治,一些新型的违法违规行为又不断滋生蔓延。从近期掌握的情况看,主要体现在三个"愈发"上:

一是欺诈骗保行为愈发隐蔽化、链条化。过去那种赤裸裸的虚假住院、挂床住院等手法,在持续高压打击下有所收敛,但并未绝迹。更值得警惕的是,违法犯罪分子的手段正在不断翻新升级。他们从"前台"转向"后台",从线下转向线上线下勾结,手法更加隐蔽,更难被发现。比如,倒卖医保"回流药"已经形成了一条完整的黑色产业链,从个别参保人骗开药、药贩子低价收购、再通过不法药店"洗白"身份,最终重新流入市场,严重扰乱药品管理秩序,造成基金巨大浪费。再比如,一些不法分子利用异地就医结算的便利和信息差,与外地医疗机构内外勾结,伪造医疗文书,进行"一日游"式的虚假住院,骗取高额医保基金。这些行为已经不再是零散的、个体的违规,而是呈现出明显的组织化、专业化、链条化特征,性质极为恶劣。

二是违规使用基金问题愈发普遍化、常态化。在一些定点医药机构,违规似乎成了一种"潜规则"。有的医疗机构,在DIP支付方式改革的背景下,不去钻研如何优化临床路径、提升服务效能,反而动起了"歪脑筋",通过"高套分组""分解住院"等方式,把小病当大病治,把简单病种套入复杂病组,以此套取更多的医保基金。有的定点药店,对处方审核形同虚设,无处方售药、超量开药现象屡见不鲜,甚至主动诱导参保人刷医保卡购买保健品、生活用品,把医保基金当成了"唐僧肉"。根据今年上半年市级抽查和大数据筛查情况,初步发现各类违规疑点线索超过3000条,同比增长约15%,尤其在异地就医结算、特殊门诊购药等环节,违规行为组织化趋势明显,预估可能造成的基金损失数千万元。这些看似"金额不大"的违规行为,积少成多、聚沙成塔,正在不断侵蚀着基金的安全根基。

三是基金监管的责任和能力愈发不适应新挑战。一方面,部分县市区和相关部门的重视程度仍然不够,责任压力传导存在"中梗阻",存在"上热下冷"现象。有的地方满足于开了会、发了文,但在具体落实上办法不多、力度不够。个别监管人员存在"老好人"思想,执法失之于宽、失之于软。另一方面,我们的监管能力与违法手段的快速迭代相比,还存在明显差距。传统的现场检查模式,面对海量数据和隐形变异的违规行为,显得力不从心。大数据、人工智能等现代信息技术的应用还不够深入,监管的精准性、预见性有待进一步提升。医保、卫健、公安、市场监管等部门之间的协同联动机制虽然已经建立,但在信息共享、线索移交、联合办案等方面的深度融合还需加强,尚未完全形成"一盘棋"的监管合力。

同志们,以上这些问题,每一个都触目惊心,每一个都直接损害人民群众的切身利益。医保基金是我们社会保障体系的基石,如果任由这些行为发展下去,不仅会掏空基金家底,更会动摇医保制度的可持续性,最终受害的将是全体参保群众。因此,我们必须站在捍卫"两个确立"、做到"两个维护"的政治高度,深刻认识医保基金监管工作的极端重要性和现实紧迫性,切实增强责任感、使命感和危机感,以壮士断腕的决心、刮骨疗毒的勇气,坚决向各类欺诈骗保和违规使用基金行为宣战。

二、聚焦关键环节,以雷霆万钧之势打好"〔*〕行动"集中攻坚战

开展此次"〔*〕行动",是市委、市政府经过深入研研判后作出的重要决策,是解决当前基金管理突出问题的关键一招。行动的目标就是要通过为期百日的集中整治,查处一批大案要案,惩治一批不法分子,曝光一批典型案例,堵塞一批制度漏洞,形成并巩固"不敢骗、不能骗、不想骗"的良好态势。各地区、各部门要牢牢把握行动的检查范围和重点,精准发力,务求实效。

此次行动的检查时间将覆盖2023年1月1日至2025年6月30日期间的医保基金使用情况,对重大、恶劣的案件,必要时可以追溯以往年度,确保不留死角。检查对象覆盖全市所有定点医药机构,重点要打好两大"主战场"。

主战场之一,是定点医疗机构。这里是基金支出的主要端口,也是违规行为的高发区域。必须突出"五个聚焦",深挖彻查,正本清源。

一要聚焦性质恶劣的骗保行为。要将虚假住院、挂床住院、伪造医疗文书、虚构医疗服务、冒名顶替就医等欺诈骗保行为作为打击的重中之重。对这类行为,要坚持"零容忍"的态度,发现一起、查处一起,绝不姑息。要发挥多部门联动优势,对涉嫌犯罪的,坚决移送司法机关,依法追究刑事责任,形成强大震慑。

二要聚焦风险集中的重点领域。根据前期数据分析,心血管内科、骨科、血液透析、肿瘤、精神疾病等领域是基金使用密集、违规风险较高的区域。要组织精干力量,对这九个重点临床领域进行专项核查,对另外四个领域进行深度挖掘。要通过病历核查、数据比对、走访患者等多种方式,穿透表象看本质,重点核查是否存在过度检查、过度治疗、滥用耗材、串换项目等问题,挤出其中的"水分"。

三要聚焦问题突出的支付环节。针对异地就医环节,要加强对转外就医指征和就医行为真实性的审核。针对处方流转环节,要严查"假处方""大处方"问题。尤其要紧盯DIP支付改革中的新问题,对"高套低标""分解住院"等钻改革空子、损害基金利益的行为,要进行专项治理,确保改革红利真正惠及于民,而不是被少数机构套取。同时,要严肃整治医药集采政策执行中的乱象,对"只采不用"、违规使用高价非集采产品替代等行为,要发现一起、处理一起。

四要聚焦内控管理的制度短板。外部监管是"盾",内部自律才是"根"。要督促各医疗机构认真审视自身的内控管理制度,检查其是否健全、是否落实。要推动医疗机构将医保基金使用管理纳入单位内部考核的重要内容,压实科室主任、主诊医师的第一责任,引导医疗机构从"要我合规"向"我要合规"转变。

五要聚焦屡查屡犯的问题整改。对以往各类检查、审计、巡察中发现的问题,要开展"回头看",逐项核实整改情况。对整改不力、敷衍了事,甚至边改边犯、屡教不改的机构和个人,要从严从重处理,直至取消定点协议,让其付出沉重代价。

主战场之二,是定点零售药店。药店点多面广,监管难度大,也是违规行为的易发多发地。必须紧盯"七个重点",织密监管网络。

要严厉打击空刷、套刷医保凭证,为参保人套取现金或购买非医保支付范围商品的行为。要严查无真实处方或伪造处方销售处方药,特别是特殊管理药品的问题。要将打击倒卖"回流药"作为重中之重,对明知或应知是"回流药"仍予以收购、销售的药店,要坚决斩断其利益链条。要严肃处理通过串换药品、耗材、诊疗项目等方式套取基金的行为。要整治诱导、协助他人冒名或者虚假购药的行为。特别是在特殊药品领域,要深挖"假病人""假处方"背后的利益勾结,严防药贩子与不法药店内外勾结,骗取基金。

在此次行动中,药品追溯码的应用情况将作为一项重要检查内容。对药品入库、销售不扫码,或者扫码率畸低的药店,要作为重点核查对象。要通过追溯码,倒查药品来源,严防"洗白"回流药等非法药品流入市场,切实保障人民群众的用药安全和基金安全。

三、压实各方责任,以坚强的组织保障确保专项整治取得压倒性胜利

"〔*〕行动"时间紧、任务重、要求高,是一场硬仗。要打赢这场硬仗,必须有铁的纪律、铁的担当和铁的合力。

第一,要强化组织领导,压实工作责任。各县市区政府要切实担负起属地管理主体责任,主要负责同志要亲自挂帅、靠前指挥,定期听取汇报,研究解决重大问题。医保部门作为牵头单位,要发挥好统筹协调、组织实施、督导检查的作用。卫健、公安、市场监管、纪检监察等专项整治工作专班成员单位,要各司其职、各负其责,又要协同作战、密切配合。要建立高效的线索移交、信息共享、联合惩戒机制,真正形成"一盘棋"的工作格局,凝聚起齐抓共管的强大合力。对行动迟缓、推诿扯皮、整治不力的单位和个人,要严肃追责问责。

第二,要坚持依法行政,规范执法行为。基金监管工作政治性、政策性、专业性都很强。所有参与检查的同志,都代表着党和政府的形象。必须牢固树立法治思维,严格按照法律法规和政策规定开展工作,做到事实清楚、证据确凿、定性准确、处理恰当