在区医保基金管理突出问题专项整治警示教育大会暨医疗保障法律法规培训会议上的讲话

在〔*〕区医保基金管理突出问题专项整治警示教育大会暨医疗保障法律法规培训会议上的讲话

同志们:

今天,我们在这里召开全区医保基金管理突出问题专项整治警示教育大会暨医疗保障法律法规培训会议,主要任务是深入学习贯彻习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神,认真落实国家和〔*〕市关于加强医保基金监管的决策部署,通过警示教育、工作部署和法规培训,进一步统一思想、压实责任、凝聚合力,以最坚决的态度、最有力的措施,全面打赢医保基金安全保卫战,坚决守护好全区人民的"看病钱""救命钱"。刚才,大家共同观看了警示教育片《医保基金不是"唐僧肉"》,区医保局通报了近期专项整治工作情况,区卫健委通报了卫健系统的整治进展,定点医药机构的代表也作了很好的交流发言,听了之后很受触动、也很有启发。这充分表明,维护医保基金安全,已经成为我们当前一项刻不容缓的重要政治任务。

下面,结合今天的会议主题,我再强调四点意见。

一、提高政治站位,深刻认识维护医保基金安全的极端重要性和现实紧迫性

医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程、民心工程。医保基金作为群众的"看病钱""救命钱",是维系整个医疗保障体系正常运行的"生命线",其使用的安全、规范、高效,直接关系到人民群众的切身利益,关系到社会大局的和谐稳定。习近平总书记多次强调,要"加强医保基金监管,坚决打击欺诈骗保行为,守护好人民群众的救命钱"。这为我们做好医保基金监管工作提供了根本遵循和行动指南。

我们必须清醒地认识到,医保基金是全体参保人共同的财富,一分一厘都来之不易,也一分一厘都不能乱花。它承载着党和政府对人民群众健康权益的庄严承诺,是社会公平正义的重要体现。守护好这笔基金,就是守护民生,就是守护我们党的执政根基。任何侵蚀、挪用、骗取医保基金的行为,都是对人民利益的直接侵害,是对社会公平的公然挑战,更是对法律底线的严重践踏。我们决不能有丝毫的麻痹和懈怠。

从当前形势来看,维护基金安全的任务依然艰巨繁重。刚才的警示教育片触目惊心,片中曝光的案例,无论是虚构医疗服务、伪造医疗文书,还是诱导参保人员住院、倒卖医保药品,手段花样翻新,性质极其恶劣,充分暴露了当前医保基金监管领域面临的严峻挑战。这些问题不仅造成了巨额的基金损失,更严重破坏了医疗行业的风气,损害了党和政府的公信力。结合我区实际情况,区医保局刚才通报的"突击战"和"百日行动"中发现的问题,也为我们敲响了警钟。一些定点医药机构内控机制不健全,管理不规范;个别医务人员法纪意识淡薄,违规操作;甚至有不法分子内外勾结,形成黑色产业链,把医保基金当作可以随意攫取的"唐僧肉"。这些问题虽然发生在少数单位和个人身上,但其危害巨大、影响恶劣,必须引起我们全体同志,特别是各定点医药机构负责人的高度警惕。

因此,全区各相关部门、各定点医药机构必须从讲政治、顾大局、保民生的高度,深刻认识维护医保基金安全的极端重要性。要切实把思想和行动统一到党中央、国务院的决策部署上来,统一到市委、市政府的工作要求上来,以"零容忍"的态度,扛起守护基金安全的政治责任,以"时时放心不下"的责任感和紧迫感,抓好专项整治和常态化监管工作,确保医保基金的每一分钱都真正用到实处,用到人民群众最需要的地方。

二、聚焦突出问题,以雷霆之势精准打击各类欺诈骗保行为

问题是时代的声音,也是我们工作的导向。打好医保基金安全保卫战,必须坚持问题导向,聚焦重点领域和关键环节,实施精准打击,形成强大震慑。从前一阶段的排查整治和大数据筛查情况看,当前我区医保基金使用中存在的突出问题主要集中在几个方面。

一是要严厉打击"假病人""假病情"等欺诈行为。重点关注那些通过伪造、变造、虚构病历、处方、费用单据等方式,骗取医保基金的恶劣行径。公安、医保、卫健等部门要建立联动机制,对涉嫌欺诈骗保的线索,要第一时间介入,一查到底。特别是对于那些有组织、团伙化的犯罪行为,要作为扫黑除恶常态化的重要内容,坚决予以摧毁,依法从严惩处。

二是要严肃整治"倒卖医保回流药"等违法行为。这个问题社会反响强烈,是典型的内外勾结行为。一方面,部分参保人员利用医保政策套取药品后倒卖牟利;另一方面,一些不法药贩、"药串串"甚至个别医药机构人员参与其中,形成了收购、运输、销售的地下链条。市场监管、公安、医保部门要密切配合,加强对药品零售市场和网络平台的监控,对可疑交易线索要深挖彻查,斩断利益链条,不仅要追究倒卖者的责任,更要倒查药品来源,严肃处理违规开方的医生和管理混乱的医疗机构。

三是要坚决纠治"违规超量开药""过度诊疗"等不规范行为。一些医疗机构为了追求经济利益,存在分解住院、挂床住院、过度检查、超量开药、重复收费等问题,这虽与直接的欺诈骗保有所不同,但同样造成了医保基金的巨大浪费,加重了患者的负担。区卫健委要切实履行行业主管责任,加强对医疗机构诊疗行为的监督指导,完善临床路径管理,推广日间手术,规范检查、用药、耗材使用。区医保局要发挥好大数据筛查的"探头"作用,通过对就诊频次、费用结构、用药情况等指标的异常分析,精准锁定可疑行为,及时约谈、核查、处理。

四是要全面规范定点零售药店的经营行为。重点整治串换药品、耗材、物品,为非定点机构提供医保结算,伪造或使用虚假进销存票据等问题。要督促药店严格执行实名就医购药管理规定,核对人、证、卡的一致性,严禁空刷、盗刷医保卡。对于屡教不改、明知故犯的药店,要坚决解除医保服务协议,并向社会公布,形成有效震慑。

在整治过程中,我们必须坚持精准施策,既要有"霹雳手段",也要有"菩萨心肠"。对于恶意欺诈骗保的犯罪行为,要重拳出击、严惩不贷;对于因政策理解不到位、管理不规范等原因造成的违规行为,要以教育、约谈、整改为主,帮助其规范提升。我们的目标是惩前毖后、治病救人,最终实现医保基金的规范、合理使用。

三、强化协同联动,构建"政府监管、社会监督、行业自律、个人守信"的共治格局

医保基金监管是一项复杂的系统工程,涉及面广、专业性强,单靠任何一个部门单打独斗都难以取得全面胜利。我们必须牢固树立"一盘棋"思想,强化部门协同和社会共治,构建起一个权责清晰、协同高效、覆盖全面的监管网络。

一要压实政府部门的监管责任。区医保局作为牵头单位,要发挥好统筹协调、组织推进的作用,持续深化专项整治,加强对定点医药机构的协议管理和日常稽核。医保〔*〕分中心要做好费用审核和支付管理,把好基金支出的第一道关口。区卫健委要强化行业监管,督促医疗机构落实主体责任,规范诊疗服务行为。公安〔*〕分局要加大对涉嫌犯罪案件的侦办力度,快侦快破,形成严打高压态势。区市场监管局要加强对药品流通环节的监管,严查违法违规经营行为。区法院、区检察院要依法履行审判和检察职能,做好行刑衔接,确保每一起案件都能得到公正、及时的处理。各部门要打破信息壁垒,建立常态化的数据共享、线索移送、案件协查和结果互认机制,形成监管合力。

二要夯实定点医药机构的主体责任。在座的各位定点医药机构的法人代表、主要负责人,是基金安全的第一责任人。大家必须深刻认识到,依法依规使用医保基金,是经营发展的底线,也是不可触碰的红线。你们的机构能够成为医保定点单位,是基于政府和人民的信任。这份信任决不能被滥用。各机构要建立健全内部管理制度,完善对医务人员、药剂人员等关键岗位的教育、监督和约束机制。要加强对医保政策法规的学习,确保每一位员工都知法、懂法、守法。要积极应用信息化手段,加强对诊疗、用药、收费等行为的实时监控和预警。对于今天会议的精神,各位负责人回去后要第一时间传达到每一位员工,确保人人知晓、人人敬畏。我们欢迎和支持那些管理规范、服务优良的机构做大做强,但对于那些屡查屡犯、管理混乱的机构,我们将依法依规采取暂停乃至解除协议等严厉措施,决不姑息。

三要发挥社会各界的监督作用。医保基金安全,人人有责。我们要积极拓宽社会监督渠道,充分发挥人大代表、政协委员、新闻媒体以及我们今天在座的医保基金社会监督员的作用。要鼓励和引导广大群众参与到基金监管中来,通过设立和宣传举报奖励制度,让欺诈骗保行为陷入"人民战争"的汪洋大海之中。要加大信息公开力度,定期向社会公布基金收支、监管成效和典型案例,主动接受社会监督,让基金在阳光下运行。通过广泛宣传,营造"人人关心基金安全、人人守护基金安全"的良好社会氛围。

四要强化参保人员的个人守信意识。要加强对参保群众的宣传教育,让他们明白医保基金是全体参保人共同的保障,骗保行为最终损害的是每一个人的利益。要引导群众自觉抵制"用医保卡换现金""出借医保卡"等行为,树立"诚信参保、守法使用"的意识。同时,要探索建立个人医保信用体系,将个人的医保使用行为与信用记录挂钩,对守信者给予激励,对失信者实施约束,从源头上减少违规行为的发生。

四、坚持标本兼治,健全完善"当下治"与"长久立"相结合的长效监管机制

开展专项整治,解决的是"当下治"的问题,能够集中力量破解一批突出矛盾,形成有力震慑。但要从根本上杜绝欺诈骗保行为,实现医保基金的长治久安,还必须在"长久立"上下功夫,建立一套系统完备、科学规范、运行有效的长效监管机制。

一是要健全智能化的监控体系。信息技术是提升监管效能的倍增器。我们要持续加大投入,完善以大数据为基础的医保智能监控系统。要整合医保结算、医疗服务、药品采购、电子病历等多方数据资源,建立覆盖事前提醒、事中审核、事后监管的全流程监控防线。要运用人工智能、机器学习等先进技术,开发更加精准、高效的欺诈骗保行为识别模型,实现从"大海捞针