在市医保基金管理突出问题专项整治工作专班会议上的讲话

在〔*〕市医保基金管理突出问题专项整治工作专班会议上的讲话

同志们:

今天,我们在这里召开全市医保基金管理突出问题专项整治工作专班会议,主要任务是深入学习贯彻党的二十大精神和习近平总书记关于加强医保基金监管、维护基金安全的重要指示批示精神,全面总结2025年以来我市专项整治工作的成效与经验,深刻分析当前医保基金安全面临的严峻形势与挑战,研究部署下一阶段的重点任务。目的就是要进一步统一思想、凝聚共识、压实责任,以决战决胜的姿态,坚决打赢这场事关人民群众切身利益的基金安全保卫战,牢牢守护好全市人民的"看病钱"、"救命钱"。

刚才,市医保局的同志通报了2025年专项整治工作的总体情况,市中级人民法院、市人民检察院、市公安局、市财政局、市卫健委、市市场监管局等成员单位的负责同志分别作了很好的发言,市纪委监委驻市卫健委纪检监察组的〔*〕同志提出了明确的要求和中肯的建议。大家讲得都很好,既总结了成绩,也指出了问题,更明确了方向,我完全同意。下面,结合大家的发言和我的思考,我再讲四点意见。

一、回顾过去,成绩斐然:专项整治行动取得坚实阶段性成果

医保基金是人民群众的"保命钱",基金安全是医疗保障工作的生命线,也是不可触碰的"高压线"。2025年,在市委、市政府的坚强领导下,在专班各成员单位的共同努力下,我们坚持以雷霆之势推进专项整治,全市医保基金监管工作取得了显著的阶段性成效。可以说,我们的监管体系更加完善,打击力度持续加大,基金安全防线愈发牢固。

(一)高位推动,协同共治的监管格局全面形成。我们深刻认识到,维护基金安全绝非医保部门一家之事,而是一项需要多部门协同、全社会参与的系统工程。年初,我们迅速成立了由多个关键部门组成的专项整治工作专班,建立了高效的运转机制。一年来,各成员单位牢固树立"一盘棋"思想,真正做到了思想同心、目标同向、行动同步。我们通过定期召开联席会议、建立信息共享平台、完善案件线索移送机制、开展联合执法检查等一系列举措,打破了部门壁垒,实现了信息互通、资源共享、力量整合。从联合部署到联合检查,再到联合惩戒,一条责任清晰、配合紧密、运转高效的监管链条已经形成,齐抓共管、协同联动的良好工作格局为我们的专项整治工作提供了坚强的组织保障。

(二)精准聚焦,重点领域的靶向治理实现突破。我们清醒地认识到,监管力量是有限的,必须把"好钢用在刀刃上"。我们严格按照国家、省、市的统一部署,将监管的矛头直指问题多发、风险集中的重点领域。我们组织开展了针对血液透析、医养结合机构内设医疗机构、诱导住院、基层医疗机构诊疗行为、药品"回流"以及药品追溯码管理等多个专项排查和治理行动。在这一过程中,我们坚持数据赋能,运用大数据分析技术,对海量医保结算数据进行深度挖掘和智能筛查,精准锁定异常行为和可疑线索,实现了从"大水漫灌"向"精准滴灌"的转变。据统计,2025年全年,全市累计排查定点医药机构超过1500家次,检查覆盖率达到100%,通过精准治理,成功追回医保基金及违约金共计4800余万元,有力震慑了各类违法违规行为。我们的地方实践,也为全国的基金监管工作贡献了力量,正如我们所知,在过去的几年里,全国医保系统通过持续的专项整治,取得了丰硕成果,例如2024年全国医保系统就追回了高达275亿元的医保基金,这充分说明我们正走在一条正确的道路上。

(三)重拳出击,"零容忍"的高压态势持续巩固。面对欺诈骗保行为,我们的态度始终是"零容忍",我们的手段必须是"长牙带电"。一年来,我们始终保持对欺诈骗保行为的严打高压态势,坚持有案必查、查必彻底、处必从严。我们集中力量查处了一批性质恶劣、影响较坏的典型案件,比如某民营医院通过伪造病历、虚构诊疗项目等方式套取医保基金案,以及某连锁药店利用空刷、盗刷医保卡进行药品"回流"案。对这些案件,我们不仅依法依规进行了行政处罚和协议处理,对涉嫌犯罪的,坚决移送司法机关追究刑事责任,绝不姑息。同时,我们加大了案件曝光力度,通过官方网站、新闻媒体等渠道,向社会公开通报典型案例,用身边事教育身边人,形成了强大的社会震慑效应,让意图觊觎医保基金的"黑手"知敬畏、存戒惧、收住手。

(四)标本兼治,常态长效的制度体系不断健全。我们深知,严厉打击只是治标之策,构建长效机制才是治本之要。在严查案件的同时,我们更加注重从源头上堵塞漏洞、防范风险。我们持续深化智能监控系统的应用,不断优化监控规则,提升了非现场、全过程、智能化监管的能力。我们进一步完善了定点医药机构的信用管理体系,将违法违规行为与信用评级、协议管理、支付政策等直接挂钩,让守信者受益、失信者受限。我们还修订并落实了举报奖励办法,畅通了社会监督渠道,鼓励和引导广大人民群众参与到基金监管中来,构建起一张覆盖广泛、反应灵敏的社会监督网络。通过这一系列举措,我们正努力构建一个让违法违生者"不敢骗、不能骗、不想骗"的全方位、立体化长效监管体系。

这些成绩的取得,是市委、市政府正确领导的结果,是专班各成员单位团结协作、履职尽责的结果,也凝聚了全市医保监管战线同志们的辛勤汗水。在此,我代表市医疗保障局,向所有关心、支持和参与医保基金监管工作的同志们,表示衷心的感谢!

二、审视当下,挑战犹存:清醒认识基金监管的严峻性与复杂性

在肯定成绩的同时,我们更要清醒地看到,当前我市医保基金监管工作依然面临着严峻复杂的形势,基金安全的基础还不够牢固,监管能力与日益变化的违法违规手段相比,还有不小的差距。正如刚才〔*〕同志指出的,我们工作中还存在一些不容忽视的问题。

(一)欺诈骗保手段迭代升级,监管应对能力面临新挑战。道高一尺,魔高一丈。随着监管力度的不断加大,传统的、明目张胆的欺诈骗保行为有所收敛,但一些更为隐蔽化、专业化、链条化的新型违法犯罪手段却不断出现。一些不法分子利用信息技术漏洞,通过篡改数据、虚构服务等方式进行骗保;有的则内外勾结,形成分工明确的"黑色产业链",进行组织化、团伙化作案;"假病人、假病情、假票据"等"三假"问题在一些领域仍然存在,且手段更加巧妙,给我们的发现和查处工作带来了极大的困难。这要求我们的监管手段必须同步升级,监管思维必须与时俱进。

(二)监管协同机制仍有堵点,联动合力有待进一步提升。虽然我们已经建立了多部门联动的专班机制,但在实际运行中,部门间的信息壁垒尚未完全打破,数据共享的深度和广度还有待拓展。比如,在涉及交通事故、工伤事故等第三方责任的医疗费用案件中,医保部门与公安、人社等部门的信息核对机制还不够顺畅,存在医保基金为第三方责任"买单"的风险。此外,行政执法与刑事司法的衔接机制在个案处理中还存在不够顺畅的地方,有时会出现"以罚代刑"或案件移送不及时的现象,影响了打击的整体效能。

(三)制度体系建设存在短板,源头治理能力有待持续加强。当前的医保政策和管理制度,在某些方面还存在一些模糊地带和监管盲区,给了一些不法分子可乘之机。例如,对于一些新兴的诊疗技术、服务模式,我们的监管规则还不够完善;对于医养结合等新型业态,如何进行精准有效的监管,还需要我们进行更深入的研究和探索。我们的智能监控系统虽然发挥了重要作用,但其预警的精准性、规则的科学性还有提升空间,需要不断地进行优化和迭代,以适应新的监管需求。

(四)社会共治氛围尚未浓厚,宣传引导震慑效果需要放大。维护基金安全,需要全社会的共同参与。但从目前来看,我们的宣传引导工作还不够深入、不够精准。部分参保群众对医保政策、对欺诈骗保的危害性认识不足,甚至有人认为"医保卡里的钱不用白不用",主动或被动地参与到违规行为中。同时,我们对典型案件的曝光力度和深度还有待加强,如何将个案的查处转化为对整个行业的警示教育,如何以案促改、以案促治,在这方面我们做得还不够,典型案例的影响力还需进一步提升,未能完全达到"查处一案、警示一片、治理一方"的最佳效果。

这些问题和挑战,是我们前进道路上的"拦路虎"和"绊脚石",我们必须高度重视,以刮骨疗毒的勇气、抓铁有痕的决心,逐一加以破解。

三、擘画未来,精准发力:以决战决胜姿态打赢基金监管攻坚战

同志们,2026年是专项整治的攻坚之年,也是检验我们工作成效的关键之年。逆水行舟,不进则退。我们必须以更高的站位、更强的担当、更实的举措,推动专项整治工作向纵深发展。下面,我重点就下一步工作,强调四点要求。

(一)强化政治担当,在"守职责"上凝聚更强合力。维护基金安全是一项重大的政治任务。专班各成员单位要进一步提高政治站位,深刻认识这项工作的极端重要性,切实把思想和行动统一到党中央、国务院和省委省政府、市委市政府的决策部署上来。要牢固树立"全市一盘棋"的大局意识,坚决破除本位主义思想。医保部门要履行好牵头抓总的职责,加强统筹协调和督促指导;卫健、市场监管部门要强化对医疗机构、药店的行业监管和日常监督,规范其诊疗和经营行为;公安、检察、法院等司法机关要发挥好各自的司法保障作用,对涉嫌犯罪的案件,要依法快侦、快捕、快诉、快判,形成强大的司法震慑;财政部门要做好基金运行的保障和监督工作。我们要进一步优化专班工作机制,将联席会议、信息通报、联合执法等制度固化下来、坚持下去,真正做到各司其职、各负其责,同时又无缝衔接、合成作战,形成"1+1>2"的监管合力。

(二)坚持问题导向,在"抓重点"上实现更准打击。攻坚之年,就要啃"硬骨头"。我们要紧紧围绕人民群众反映强烈、基金损失风险高的重点领域和突出问题,实施精准打击、靶向治疗。一是要紧盯"三假"欺诈骗保行为。特别是针对"假病人、假病情、假票据"问题,要开展一次贯穿全年的歼灭战。要充分运用大数据模型,对住院天数异常、医疗费用畸高、就诊频次过多等疑点线索进行深度筛查,一经发现,要一查到底,深挖背后的利益链条。二是要聚焦重点整治领域。要持续深化对医养结合机构、血液透析、精神类疾病、"回流药"等领域的专项治理,确保对全市所有定点医药机构的现场检查实现全覆盖,不留死角、不留盲区。三是要狠抓问题整改。对于国家、省飞行检查和各类审计、督查反馈的问题,要建立台账,逐一销号,并开展"回头看",坚决防止问题反弹回潮。我们要确保高质量完成上级部署的各项专项任务书,做到件件有着落、事事有回音。

(三)深化