在市医疗保障工作会议上的讲话

在〔*〕市医疗保障工作会议上的讲话

同志们:

今天,我们在此召开全市医疗保障工作会议,主要任务是以习近平新时代中国特色社会主义思想为根本遵循,深入贯彻落实党的二十大及二十届历次全会精神,全面承接国家、省医保工作会议和市委全会、市委经济工作会议的决策部署,系统回顾2025年全市医疗保障工作取得的成绩与经验,深刻分析当前面临的形势与挑战,并对"十五五"开局之年即2026年的重点任务进行全面部署。下面,我讲几点意见。

一、回顾总结砥砺前行2025年医疗保障事业在高质量发展中迈出坚实步伐

刚刚过去的2025年,是"十四五"规划的收官之年。面对复杂严峻的外部环境和艰巨繁重的改革发展稳定任务,全市医保系统同心同德、攻坚克难,紧紧围绕市委市政府的中心工作与经济社会发展大局,锐意进取、扎实工作,推动医疗保障事业取得了稳中有进、进中提质的良好成效,人民群众在医保领域的获得感、幸福感、安全感得到了持续增强。

一是多层次保障体系更趋完善,民生底色更加厚重。我们始终将增进人民福祉作为工作的出发点和落脚点,持续深化全民参保计划,全市基本医疗保险参保人数稳定在1178万人以上,参保覆盖面持续巩固。我们聚焦群众急难愁盼,不断优化保障待遇,特别是针对困难群众的医疗保障工作取得了突破性进展,通过实施精准帮扶与综合保障,困难群众的医疗费用综合保障率从年初的不足83%显著提升至88.4%,切实减轻了弱势群体的就医负担。长期护理保险制度稳步推进,服务供给能力和保障水平不断提升,为众多失能家庭送去了温暖与希望。

二是重大改革任务纵深推进,发展动能更加强劲。作为国家深化医疗服务价格改革的试点城市,我们勇于探索、先行先试,以"总量调控、分类形成、动态调整"为核心的价格新机制初步建立并于2025年顺利完成了新一轮共计731项医疗服务价格的动态调整,有效激发了医疗机构规范行为、提升服务的内生动力。医保支付方式改革持续深化,以DRG/DIP支付方式为核心的多元复合式支付体系已在全市范围内基本实现病种和医保基金全覆盖引导医疗资源合理配置的作用日益凸显。药品耗材集中带量采购工作常态化、制度化开展,全年累计节约采购资金数十亿元,有效挤压了价格水分,腾挪出宝贵的改革空间,为支持医疗技术创新与服务价值提升创造了有利条件。

三是基金安全防线全面筑牢,监管效能更加彰显。守护好人民群众的"看病钱""救命钱",是医保部门的天职。我们坚持"技防"与"人防"相结合,加快构建全链条、全流程、全方位的医保基金监管体系。自主研发的"医保智慧眼"智能监管平台效能持续释放,通过大数据分析与人工智能筛查,实现了对定点医药机构服务行为的精准画像与实时预警。2025年,全市通过智能监控、专项整治、飞行检查等多种手段,累计查处违规案件金额达4.47亿元,追回违规使用医保基金超过3.07亿元有力震慑了欺诈骗保行为,维护了基金的安全完整。基金运行总体平稳,收支保持基本平衡,为各项保障待遇的按时足额支付提供了坚实基础。

四是公共服务质效稳步提升,群众体验更加优化。我们深入践行"人民至上"的服务理念,持续深化"高效办成一件事"改革,推动医保服务从"能办"向"好办、快办"转变。全市四级医保服务体系不断健全,"15分钟医保服务圈"的覆盖面进一步扩大。医保电子凭证的推广应用取得显著成效,截至2025年底,全市激活率已超过86%,越来越多的群众享受到"一码在手,医保无忧"的便捷就医购药体验。我们还成功打造了"医保AI智能经办服务""困难群众医疗费用纾困工程"等一批有温度、有亮度的民生实事项目,努力让医保服务更加贴心、更加智慧、更加可及。

这些成绩的取得,是市委市政府坚强领导的结果,是社会各界大力支持的结果,更是全市医保系统广大干部职工团结拼搏、无私奉献的结果。在此,我代表市局党组,向大家表示衷心的感谢和崇高的敬意!

二、审时度势认清挑战准确把握医疗保障事业发展的新阶段新要求

在肯定成绩的同时,我们必须清醒地认识到,当前我市医疗保障事业正处在一个新的历史起点上,机遇与挑战并存。从机遇来看,党的二十大擘画了以中国式现代化全面推进中华民族伟大复兴的宏伟蓝图,"健康中国"战略的深入实施,为我们解除全体人民疾病医疗后顾之忧指明了前进方向、提供了根本遵循。"十五五"规划的启动实施,为我们谋划未来五年乃至更长时期的发展提供了战略契机。人民群众对更高水平医疗保障的期盼,数字技术的迅猛发展,都为我们推动医保事业高质量发展注入了强大动力。

然而,我们面临的挑战同样不容忽视。一是人口老龄化进程加速,对医保基金的长期可持续运行构成了严峻考验。二是医疗技术日新月异,新的药品、新的诊疗项目不断涌现,医疗费用刚性增长的压力持续存在。三是基金监管形势依然严峻复杂,欺诈骗保手段花样翻新、隐蔽性更强,监管能力与治理体系现代化要求相比仍有差距。四是人民群众对医保服务的需求日益多元化、个性化,对服务的便捷性、公平性、可及性提出了更高要求。这些问题,既是绕不开的现实课题,也是我们必须奋力破解的时代命题。全市医保系统必须增强忧患意识,坚持底线思维,既要正视困难,更要坚定信心,在应对挑战中抢抓机遇,在破解难题中开创新局。

三、聚焦重点开创新局奋力谱写2026年医疗保障事业高质量发展新篇章

2026年是实施"十五五"规划的开局之年,做好今年的医保工作意义重大、责任重大。全市医保工作的总体要求是:坚持稳中求进工作总基调,完整、准确、全面贯彻新发展理念,以推动高质量发展为主题,以改革创新为根本动力,以满足人民日益增长的美好生活需要为根本目的,紧紧围绕"呵护'小的'、照顾'老的'、兜住'难'的、支持'新的'、打击'骗的'"这一核心主线精准施策,协同推进医疗、医保、医药高质量发展,切实管好用好人民群众的"看病钱""救命钱"。重点要抓好以下四个方面的工作:

第一,持续增进民生福祉,在服务"一老一小一难"上彰显医保温度。保障和改善民生没有终点,只有连续不断的新起点。要将保障"一老一小"等重点人群作为工作的重中之重。针对"小的",要优化新生儿参保缴费和医疗费用报销流程,完善儿童重大疾病保障政策,支持儿童医疗服务体系建设。针对"老的",要深入实施长期护理保险制度提升行动,探索扩大保障覆盖面,引入失智保障和辅助器具租赁等新型服务,让更多失能老人活得更有尊严。针对"难"的,要健全防范和化解因病致贫返贫长效机制,巩固提升困难群众医疗费用综合保障水平,确保其不因费用问题而看不起病,坚决兜牢基本民生底线。要继续深入推进全民参保,确保应保尽保,构建起更加坚实的全民健康保障网。

第二,全面深化重点领域改革,在支持"新"的发展上激发医保动能。改革是推动事业发展的根本动力。要充分发挥医保作为战略购买者的作用,撬动"三医"协同发展和治理。要纵深推进医保支付方式改革。在2025年实现DRG/DIP支付方式全覆盖的基础上,2026年的工作重点是提质增效,要积极配合国家层面启动DRG3.0版本分组方案的制定与测试工作探索建立更加科学、精细、高效的支付管理体系。要决战决胜医疗服务价格改革。2026年是国家试点工作的"收官之年",必须确保形成一套成熟定型、可复制推广的医疗服务价格动态调整机制,通过价格杠杆,引导医疗机构优化服务结构,支持新技术应用,体现医务人员劳动价值。要坚定不移落实药品耗材集中带量采购政策,坚持"招采合一、量价挂钩",在保障临床需求的同时,为创新药械的研发应用腾出市场空间,有力支持我市生物医药和健康产业的创新发展。

第三,加快治理能力现代化升级,在筑牢"防骗"堤坝上展现医保作为。基金安全是医保工作的生命线,任何时候都不能有丝毫松懈。要加快构建全方