在全区医疗机构医保基金管理突出问题整治工作会议上的讲话

在全区医疗机构医保基金管理突出问题整治工作会议上的讲话

同志们:

今天,我们在这里召开全区医疗机构医保基金管理突出问题整治工作会议,主要任务是深入贯彻落实国家、省、市关于加强医保基金监管的一系列重要指示和会议精神,全面分析当前我区面临的严峻形势,安排部署下一阶段的专项整治工作,动员全区卫生健康系统以最坚决的态度、最有力的措施,筑牢基金安全防线,守护好人民群众的"看病钱"、"救命钱"。参加今天会议的有全区各级医疗机构的主要负责同志、分管负责同志,委机关相关科室的负责同志,以及部分诊所的负责人。可以说,全区医疗卫生领域的关键少数和骨干力量都到齐了。这充分说明,大家对这项工作高度重视,也说明了这项工作的极端重要性和紧迫性。

医保基金是人民群众的"保命钱",是维系社会和谐稳定的"生命线"。每一分钱都凝聚着人民群众的劳动汗水,承载着党和政府的民生关怀。习近平总书记多次强调,要坚持以人民为中心的发展思想,坚决守护好人民群众的每一分"养老钱"、"保命钱"。开展医保基金管理突出问题专项整治,不仅是一项严肃的业务工作,更是一项重大的政治任务,是检验我们是否真正站稳人民立场、践行初心使命的"试金石"。我们必须站在讲政治、顾大局、保民生的高度,深刻认识这项工作的极端重要性,切实增强责任感、使命感和紧迫感,以"零容忍"的态度,坚决向各类欺诈骗保、违规使用医保基金的行为"亮剑",确保医保基金安全、高效、合理使用。

下面,我讲三点意见。

一、认清严峻形势,统一思想认识,深刻把握医保基金监管的极端重要性

近年来,在区委、区政府的坚强领导下,在全区各医疗机构的共同努力下,我区医保基金管理工作取得了一定成效,制度体系逐步完善,监管力度不断加强,基金运行总体平稳。但我们必须清醒地看到,当前医保基金监管形势依然严峻复杂,存量问题尚未完全清除,增量风险仍在不断积聚。从国家层面看,2026年被普遍认为是医保基金监管的"最严年"。国家医保局联合多部委持续部署开展专项整治行动,坚持"减存量、遏增量"的总基调,飞行检查常态化、全覆盖,大数据、人工智能等智能监管手段全面应用,释放出"发现一起、查处一起、通报一起"的强烈信号。根据国家医保局披露的历史数据,近几年来全国累计追回的医保基金数额巨大,这背后反映出问题的普遍性和严重性。

反观我区,一些深层次、顽固性问题依然存在。一是主体责任虚化弱化。部分医疗机构对医保基金管理的重要性认识不足,"重业务、轻管理"的思想依然存在,内控机制不健全,自我管理、自我约束的主体责任没有真正压实到位。二是违规行为屡禁不止。过度诊疗、分解收费、串换项目、伪造医疗文书、虚构医疗服务等突出问题在个别机构仍时有发生,手段更加隐蔽,形式更加多样,给监管工作带来了新的挑战。三是监管能力有待提升。面对专业化、技术化、隐蔽化的违规行为,我们的一些传统监管手段显得力不从心,运用大数据等现代信息技术进行精准分析、智能预警的能力还不够强。

这些问题,不仅严重侵蚀了人民群众的切身利益,损害了医保制度的公平性和可持续性,也严重破坏了医疗行业的声誉和我们医务工作者的形象,更是对我们卫生健康系统治理能力的一次严峻考验。全区各医疗机构、全体医务人员必须深刻认识到,医保基金是高压线、是生命线,绝不能触碰。我们必须彻底摒弃任何侥幸心理和麻痹思想,把思想和行动统一到中央、省、市、区的决策部署上来,以高度的政治自觉和行动自觉,投身到这次专项整治工作中来,坚决打赢这场维护基金安全的攻坚战。

二、聚焦关键环节,采取过硬措施,坚决打赢突出问题整治攻坚战

本次专项整治工作,时间紧、任务重、要求高。全区各单位要严格按照部署要求,聚焦重点,精准发力,确保整治工作取得实实在在的成效。具体要做到"四个强化"。

第一,强化责任落实,全面构建齐抓共管的责任体系。医保基金的规范使用,医疗机构是第一责任人。必须把主体责任牢牢扛在肩上、抓在手上。一是要压实领导责任。各医疗机构要严格落实"一把手"负主责、分管负责人具体抓、相关业务科室抓落实的工作机制。主要负责人要亲自研究、亲自部署、亲自督办,把基金管理工作作为"一把手"工程来抓,层层传导压力,确保责任无缝衔接、落实到人。二是要强化考核挂钩。要动真格、见实效,将医保基金规范使用情况与医疗机构的绩效分配、评优评先、干部选拔、岗位聘任等进行紧密挂钩,建立起权责对等、奖惩分明的激励约束机制。对于出现严重违规问题的科室和个人,实行"一票否决",让制度"长牙",让铁规发力。三是要推动自我管理。要引导和推动各医疗机构从"要我管"向"我要管"转变,主动建立健全内部控制体系,加强对临床诊疗、收费结算、药品耗材采购等关键环节的内部审核与监督,形成自我发现、自我纠正、自我规范的良性循环。

第二,强化重点整治,始终保持严查重处的监管高压态势。本次整治的核心是"动真碰硬、务求实效"。必须聚焦突出问题,实施精准打击,形成强大震慑。一要紧盯关键领域。要重点围绕过度诊疗、过度检查、分解住院、虚假住院、伪造医疗文书和票据、违规收费、串换药品和耗材等群众反映强烈、社会影响恶劣的突出问题,开展全方位、拉网式的排查整治。对于骨科、康复科、血液透析等重点领域,要加大检查频次和深度。二要创新监管方式。要充分运用大数据、人工智能等现代信息技术,加强对医保数据的智能审核和动态监测,通过数据比对、模型分析,精准锁定可疑线索,实现从"大海捞针"向"精准定位"的转变。同时,要用好飞行检查、交叉检查、明察暗访等手段,让监管无处不在。三要坚持严惩重处。要坚持"零容忍"的态度,对查实的违法违规行为,无论是哪个单位、哪个人,都要一查到底、绝不姑息。要综合运用协议处理、行政处罚、行刑衔接等手段,依法依规从严执纪问责,做到发现一起、查处一起、通报一起,公开曝光典型案例,形成有力震慑,让心存侥幸者付出沉重代价。

第三,强化协同联动,广泛凝聚基金安全监管的强大合力。医保基金监管是一项复杂的系统工程,单靠卫生健康部门一家单打独斗是远远不够的。必须树立"一盘棋"思想,加强部门间的协作配合,打好"组合拳"。一是健全信息共享机制。要主动加强与医保、公安、市场监管等部门的沟通协调,依托统一的信息平台,打破数据壁垒,实现医疗服务、费用结算、药品流通、案件线索等信息的互联互通、实时共享,为联合监管提供数据支撑。二是完善联合执法机制。要建立健全常态化的联合执法工作机制,定期会商研判形势,共同制定检查方案,开展联合检查、专项督查。对于重大、复杂、疑难案件,要成立联合调查组,协同作战,实现优势互补,提升执法办案的专业性和权威性。三是畅通案件移送渠道。要细化卫生健康行政部门与公安、纪检监察等机关在线索移送、案件协办、结果反馈等方面的协作流程。对于检查中发现涉嫌欺诈骗保犯罪的线索,要坚决、及时地移送公安机关,绝不以罚代管、降格处理,确保行政执法与刑事司法无缝衔接。

第四,强化标本兼治,加快健全规范使用基金的长效机制。专项整治是集中攻坚,但基金监管必须常抓不懈。我们要在重拳治标的同时,着力固本培元,构建不敢违规、不能违规、不想违规的长效机制。一是完善内控管理体系。各医疗机构要以此为契机,全面梳理医保管理制度流程,查漏补缺,建立覆盖事前、事中、事后全流程的内控管理体系。要设立专门的医保管理部门或岗位,明确职责,加强对临床科室诊疗行为的监督指导,把好基金使用的第一道关口。二是加强政策医风培训。要常态化组织全体医务人员系统学习医保政策法规、服务协议和诊疗规范,确保人人知晓政策、掌握标准、严守规定。同时,要把医保基金规范使用作为医德医风建设的重要内容,加