在全院及卫生室医保政策规范自查自纠专题培训会上的讲话

在全院及卫生室医保政策规范自查自纠专题培训会上的讲话

同志们：

大家好！

今天，我们在这里召开〔*〕镇中心卫生院全院及卫生室医保政策规范自查自纠专题培训会，这是一次十分重要、也十分必要的会议。参加今天会议的有镇医保办宋〔*〕主任、卫生院全体班子成员、各科室负责人、全镇所有村卫生室的负责人以及相关岗位的骨干人员。可以说，我们基层医疗卫生服务和医保工作的"关键少数"和核心力量都到齐了。首先，我代表卫生院，对亲临指导的宋主任表示热烈的欢迎和衷心的感谢！对各位同事在百忙之中前来参会表示诚挚的谢意！

本次会议的主题，就是"规范、安全、责任"。具体来说，就是通过系统性的培训和深入的自查自纠，进一步规范我们的基层医保服务行为，坚决筑牢医保基金的安全防线，用我们的实际行动，切实守护好人民群众的"看病钱"和"救命钱"。这不仅是一项业务要求，更是一项严肃的政治任务。

同志们，医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程。医保基金的每一分钱，都凝聚着百姓的汗水，承载着群众的希望。作为党和政府在基层医疗卫生领域的"神经末梢"，我们是医保政策落地的"最后一公里"，也是基金安全的第一道关口。我们的服务是否规范、管理是否严格，直接关系到医保制度的公平性和可持续性，直接影响到人民群众的获得感、幸福感和安全感，更直接决定着党和政府在基层的公信力。

进入2026年，我们能清晰地感受到，国家对医保基金的监管力度达到了前所未有的高度。国家医保局刚刚印发了《医疗保障基金监督检查五年行动计划》，明确提出要持续巩固"不敢骗、不能骗、不想骗"的高压态势。这预示着，未来五年的医保监管将更加严格、更加精细、更加常态化。在这样的大背景下，任何麻痹思想、侥幸心理、惯性思维，都可能让我们付出沉重的代价。因此，我们必须清醒地认识到，抓好医保工作，不仅仅是为了应对上级的检查，更是我们自身生存和发展的生命线。今天召开这次会议，目的就是要统一思想、敲响警钟、明确要求、压实责任，确保我们全院、全镇的医保工作在规范、健康的轨道上行稳致远。

下面，结合上级督查反馈的问题和我们日常工作中存在的风险点，我讲三个方面的意见。

一、提高政治站位，深刻认识医保基金监管的极端重要性

思想是行动的先导。医保工作做得好不好，根子在于思想认识深不深、站位高不高。全体医务人员，尤其是各科室和卫生室的负责人，必须从三个维度来深化对医保基金监管极端重要性的认识。

一是要从"民心工程"的高度，理解医保基金的神圣性。医保基金不是唐僧肉，它是参保群众的"救命钱"，是社会稳定的"压舱石"。我们手中的处方权、诊疗权，背后连接的是沉甸甸的民生责任。如果我们在工作中出现一丝一毫的偏差，比如不合理收费、过度诊疗，损害的不仅仅是基金的安全，更是群众对我们医疗机构的信任，是对整个医疗保障制度的信心。我们必须时刻心怀敬畏，把维护基金安全作为我们工作的首要职责，像爱护自己的眼睛一样爱护医保基金。

二是要从"法治轨道"的硬度，认识违规行为的严重性。随着《医疗保障基金使用监督管理条例》等一系列法律法规的深入实施，医保基金监管已经全面进入法治化时代。过去一些看似"司空见惯"的"小问题""小操作"，在今天严格的法规标尺下，都可能构成严重的违规甚至违法行为。从近期的通报案例来看，无论是虚构诊疗服务、还是串换药品项目，一经查实，面临的将是暂停医保协议、处以高额罚款、吊销执业资格乃至追究刑事责任等一系列严厉处罚。我们必须彻底摒弃"水至清则无鱼""查不到我"的侥桑心理，牢固树立法治意识，在思想上划出红线，在行为上守住底线，确保我们的每一次诊疗、每一次收费、每一次报销都经得起法律和历史的检验。

三是要从"立身之本"的角度，珍惜来之不易的职业声誉。医者，仁心仁术。我们穿上这身白大褂，就意味着选择了责任与担当。诚信服务、规范执业，是我们安身立命的根本。如果因为医保操作不规范，导致单位被处罚、个人被问责，不仅经济上受损失，更严重的是职业声誉会蒙上污点，辜负了群众的信任和托付。我们必须把合规执业融入到血液里、落实到行动中，将医保政策的刚性要求，转化为我们提供优质、诚信医疗服务的内在自觉，用心守护好我们的职业尊严。

二、聚焦关键环节，全面规范医保诊疗服务全流程管理

医保基金安全管理是一项系统工程，贯穿于患者就诊的每一个环节。我们必须坚持问题导向，聚焦日常运营中的风险点和上级督查反馈的薄弱点，对诊疗、收费、处方、归档等全流程进行一次彻底的"大扫除"和"精装修"。

第一，坚决守住诊疗收费的"高压线"。收费是医保管理的"窗口"，也是最容易出现问题的环节。在这个问题上，绝不能有任何模糊空间和变通余地。

一是要严格执行收费项目和标准。重点是规范一般诊疗费的收取，必须严格遵守"三不原则"，即：不自立项目收费，不超标准收费，不重复或拆分项目收费。对于上级明确规定的基本物耗免费清单，必须不折不扣地执行到位，绝不允许以任何名义向患者收取费用。各科室、各卫生室要立即组织人员，对现有的收费项目进行一次全面梳理，确保所有收费都有据可依、有章可循。

二是要严格落实自费项目告知制度。对于确需使用医保目录外药品、耗材或诊疗项目的情况，必须尽到充分的告知义务，向患者或其家属详细说明情况和费用，并取得书面签字同意。这是保障患者知情权和选择权的法定要求，也是规避医患纠纷和医保风险的重要屏障。这项工作必须做实做细，相关签字文书要妥善保管、及时归档，确保全程可追溯。

三是要坚决杜绝各类虚假计费行为。要严厉打击虚构医疗服务、伪造医疗文书、空刷医保卡等欺诈骗保行为。这些行为是绝对的红线、是不可触碰的高压线。一经发现，绝不姑息，将严肃追究相关科室和个人的责任。

第二，精准把好处方与药品的"生命线"。药品管理是医保控费的核心，也是保障医疗质量安全的关键。

一是要严格做到"人、证、病、药、费"五一致。这是对诊疗行为真实性的基本要求。接诊时，必须核对患者身份信息，确保人证相符；诊断要明确，病历书写要规范，做到因病施治；开具的药品和治疗项目要与病情诊断高度相关，做到合理用药、合理治疗；产生的费用要与提供的服务完全匹配。这五个环节必须形成一个严密的闭环，任何一个环节脱节，都可能成为医保稽核的疑点。

二是要严格规范处方用量与慢病管理。要遵循临床诊疗规范，合理控制药品用量，特别是对于抗生素、辅助用药等要严格掌握使用指征。对于慢性病患者，要严格按照医保政策规定的用药周期和剂量开具处方，既要保障患者的用药需求，又要防止超量开药、突击开药等不规范行为的发生。

三是要严格执行药品进销存管理制度。各科室、各卫生室的药品和耗材，必须做到账目清晰、账物相符。要建立完善的进、销、存台账，确保每一盒药、每一件耗材的来源可溯、去向可追。坚决杜绝"体外循环"、账实不符等问题，从源头上堵住管理漏洞。

第三，牢牢夯实服务记录的"证据链"。在智能监管和大数据稽核的今天，我们所有的诊疗行为都会留下痕迹。规范、完整、真实的医疗文书，是我们工作合规性的最佳证明。

一要坚持实名就医制度。这是医保报销的基础。在挂号、就诊、收费等各个环节，都要认真核验患者的身份信息和医保凭证，杜绝冒名就医、盗用他人医保卡等行为的发生。

二要确保医疗记录完整真实。门诊日志、病历、处方、收费票据等所有医疗文书，都必须及时、准确、完整地记录。诊断要明确，治疗措施要清晰，用药依据要充分。这些记录不仅是医疗质量的保障，更是应对医保稽核、证明我们工作清白的直接证据。我们必须确保，每一笔医保报销背后，都有一套完整、真实、合规的医疗文书作为支撑，做到有据可查、无懈可击。

三、压实各方责任，建立常态长效的自查自纠工作机制

制度的生命力在于执行，工作的成效关键在落实。要确保医保基金安全防线真正固若金汤，就必须建立起一套权责清晰、运转高效的常态化自查自纠机制。

一是要层层压实主体责任。医保基金管理不是医保办一个部门的事，而是全院上下、全镇所有村卫生室共同的责任。在这里我要明确，各临床科室主任、各村卫生室负责人是本科室、本单位医保管理的第一责任人。大家要切实担负起"一岗双责"，既要抓好医疗业务，更要管好医保基金。要将医保政策要求传达到每一位医务人员，把规范管理的责任落实到每一个岗位、每一个环节，真正做到守土有责、守土负责、