在全市医保基金管理突出问题专项整治工作推进会上的讲话
在全市医保基金管理突出问题专项整治工作推进会上的讲话
同志们：
今天我们召开这次全市医保基金管理突出问题专项整治工作推进会，意义重大，时机关键。7月初，省、市相继召开了专项整治的调度会议，提出了"减存量、遏增量"，以决战决胜姿态打好专项整治攻坚战的最新要求。距离年底收官交账不足6个月，时间紧迫，任务繁重。刚才，市医保局通报了前期全市专项整治工作的进展情况，市纪委监委通报了监督执纪问责的典型案例，市卫健委、市公安局的同志也作了很好的表态发言，我都同意。下面，就纵深推进全市医保基金管理突出问题专项整治工作，确保如期完成整治任务，我讲三点意见。
一、认清形势，提高站位，坚决扛牢医保基金监管的政治责任
医保基金是人民群众的"看病钱"、"救命钱"，不是任人觊觎的"唐僧肉"。能不能管好用好这笔钱，考验的是我们各级各部门的政治判断力、政治领悟力、政治执行力。全市各相关单位和定点医药机构，必须站在讲政治、顾大局、保民生的高度，深刻认识当前专项整治工作面临的严峻性、复杂性和紧迫性。
首先，这是贯彻上级决策部署的政治之责。2026年作为医保基金管理突出问题专项整治的"攻坚决战之年"，国家层面密集出台政策，要求持续强化高压震慑，坚决守住基金安全底线。中央纪委国家监委连续将"医疗领域乱象"列为群众身边不正之风和腐败问题集中整治的重点。2026年2月，全国、全省专项整治工作总结部署会反复强调，要"坚持零容忍，压实一把手责任"，明确要求对欺诈骗保行为露头就打。河南省医保局在今年年初更是直接点明，要在全省范围内强力推行"年度飞检+专项飞检+点穴式飞检"三位一体的检查模式，重点锁定骨科、肿瘤、透析、高值耗材等高风险的"钱袋子"领域。同志们，如果我们在这个问题上认识模糊、行动迟缓，就是政治上的不清醒，就是履职尽责的严重缺位。贯彻落实党中央、国务院以及省委省政府的决策部署，不能只停留在口头上、止步于文件中，必须转化为雷霆万钧的实际行动，必须拿实实在在的整治成果来检验我们的政治忠诚。
其次，这是回应人民群众关切的民生之需。医疗保障是民生保障的基石。我市参保群众达数十万人，医保基金收支体量巨大。随着异地就医结算的便利化和人口老龄化进程加快，我市医保基金支出压力逐年增大，这就要求我们必须把每一分钱都花在刀刃上。但是，从目前掌握的情况来看，部分定点医药机构并没有把群众的救命钱当回事。根据市纪委监委联合医保局开展的协同监管数据，前期的多轮次全覆盖检查中，我们共查处了46家定点医疗机构的违法违规行为，累计挽回经济损失180.74万元。这个数据触目惊心！这180多万不是冰冷的数字，而是本应用于救治重病患者、缓解群众看病贵的救命钱。更令人担忧的是，即便是像市第一人民医院这样的龙头医疗机构，也在前期的检查中暴露出"超次收取部分医疗项目费用"等典型的违规收费问题。虽然经过"回头看"，违规资金已经全部退还、整改到位，但这种"蛀虫"行为给行业带来的恶劣影响、给医患信任带来的伤害，需要我们用更长的时间去修复。我们常说看病难、看病贵，里面既有体制机制的因素，也有这种过度诊疗、违规收费在推波助澜。老百姓对风清气正的医疗环境期盼已久，我们必须通过这次专项整治，给全市人民一个满意的交代。
再次，这是破解我市行业顽疾的迫切之需。我们要清醒地看到，尽管前期整治取得了一定成效，但医保基金监管面临的深层次问题并没有根本解决，形势依然不容乐观。通过大数据筛查、智能审核以及线索核查，我市医保领域暴露出的问题呈现出"三多一隐蔽"的特点。一是违规主体多。从公立医院到民营医院，从大型连锁药店到基层诊所，都存在不同程度的违规风险点。二是违规手段多。除了传统的"挂床住院"、"冒名就医"、"串换药品"，现在更多的是通过虚增项目、分解收费、过度检查等更隐蔽的医疗专业性手段来套取基金。三是利益链条多。医药企业、经办机构、医疗机构甚至投保人之间，往往形成错综复杂的利益输送关系。四是违规行为隐蔽性极强。随着监管趋严，部分违规行为从"台前"转到"幕后"，从"明目张胆"变为"精心伪装"，往往藏匿在海量的医疗文书和复杂的诊疗数据中，单纯依靠人工抽查很难发现。我们目前查处的180多万，可能仅仅是冰山一角，海面下的冰体究竟有多大，我们必须心里有数。如果我们对此视而不见，或者打击不力，医保基金的安全防线就有可能在微观层面被一点一点侵蚀垮塌。
因此，全市上下必须以"时时放心不下"的责任感，拿出"眼里揉不得沙子"的较真劲头，深刻认识到专项整治工作不是"选择题"，而是必须答好的"必答题"；不是"软指标"，而是带电的"高压线"。
二、精准靶向，雷霆出击，全面布控专项整治的立体防线
当前，专项整治已经到了攻城拔寨、清仓见底的深水区。我们要紧扣国家及省工作部署，结合我市查处的典型案例和暴露出的制度漏洞，聚焦"查、打、改、建"四个关键环节，实施全链条、无死角的深度治理。
第一，要聚焦"标本兼治"，在"查"上下苦功。检查是前提，查不出问题就是最大的问题，查得不够深就是最大的隐患。我们必须摒弃过去那种"查表面、走过场"的形式主义，真正把问题挖出来。
一要依靠科技赋能，让数据"开口说话"。传统的人海战术已经无法适应现代欺诈骗保手段的隐蔽化趋势。今年3月，我市医保局在工作部署会上明确提出了"强化技术赋能"的要求，这一点必须不折不扣地落实到行动上。我们要打破信息壁垒，整合卫健、医保、公安、税务、市场监管等跨部门的数据资源，建立全市统一的医保基金监测模型。重点关注"异常住院率"、"异常诊疗频次"、"异常用药剂量"、"特定药品消耗比"等核心指标。比如，如果一个乡镇卫生院短期内某种高值耗材的使用量远超同级机构的平均水平，或者某个医生的门诊开药量是普通医生的三倍，系统必须第一时间自动预警。要探索人工智能技术在智能审核中的应用，利用机器学习算法对海量病历进行逻辑性核查，识别出"套餐式检查"、"无指征用药"等疑似违规行为，变"大海捞针"为"精确瞄准"。
二要聚焦重点领域，把好钢用在刀刃上。我们要严格执行国家和省局划定的重点监控区域，结合汝州实际，打响"三大攻坚战"。一是高风险科室"定点清除"攻坚战。紧盯骨科、心内科、肿瘤科、血液透析室、重症监护室、康复理疗科等耗材多、项目杂、收费高的科室，逐项核对诊疗规范和收费标准，严查虚假住院、过度诊疗、虚记费用。二是重点药品耗材"跟踪溯源"攻坚战。对医保目录内使用量大、金额高的抗生素、抗肿瘤药、慢性病用药以及支架、起搏器等高值耗材，实行"进销存"全链条追踪，确保票、账、货、款一致，严厉打击倒卖医保药品、"空刷"医保卡套取现金的"黑色产业链"。三是基层医疗机构"清源固本"攻坚战。对乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室开展拉网式排查，重点解决挂床住院、伪造医疗文书、串换药品等群众身边的微腐败问题。特别要注意，不能因为咱们地方小就觉得问题不大，往往基层人情关系网密集，监管松懈，更容易滋生"窝案"、"串案"。
第二，要聚焦"高压震慑"，在"打"上出重拳。查而不惩，等于白查。对于查实的违法违规行为，必须依法依规、从严从快惩处，让违规者付出付不起的代价。
一要强化综合惩治的叠加效应。要综合运用协议管理、行政处罚、司法移送、纪检问责、信用惩戒等多种手段。医保部门要敢于亮剑，对违规定点机构，该解除协议的坚决解除，该暂停结算的毫不手软，绝不能打折扣、搞变通。我们已查处了46家机构，但解除协议的占多少？移送司法机关的占多少？如果只是退回违规资金、批评教育，那么违法成本就太低了，根本起不到震慑作用。今后，凡是涉及欺诈骗保，不仅要追回资金、处以2到5倍的罚款，对于达到刑事立案标准的，医保和公安部门要启动"行刑衔接"绿色通道，做到随查随移、快侦快办。市纪委监委要紧盯"管钱"、"用钱"的公职人员，深挖每一起欺诈骗保案件背后的失职渎职、利益输送和腐败问题。在前期立案10人、处理23人的基础上，要继续深挖彻查，典型案例一律点名道姓通报曝光，真正实现"惩处一个、警示一片、治理一域"的效果。
二要开展联合执法的合成作战。医保基金管理涉及面广，单纯靠医保局单打独斗肯定不行。要把我们与纪委监委、公安、卫健、审计、市场监管等部门的协同机制真正激活，从"物理组合"走向"化学反应"。我在这里明确要求，要立刻成立由市纪委监委牵头，多部门参与的"联合专案组"，实行重大案件挂牌督办和同步上案。比如医保局在飞检中发现某私人医院存在系统性的虚假病历骗保嫌疑，公安经侦要及时介入，控制住电脑台账和资金流向；卫健部门要立刻对该机构的医疗质量与行业资质进行审查；纪委监委要同步排查监管部门是否存在通风报信、充当"保护伞"的问题。要打破部门界限，实施"一案多查"，形成"攥指成拳"的强大合力。
第三，要聚焦"源头治理"，在"改"和"建"上求实效。风腐一体，互为表里。很多欺诈骗保的背后，不仅是经济利益的驱动，更伴随着内部管理制度的缺失和廉洁风险防线的失守。
一要以案促改堵漏洞。市第一人民医院"超次收费"问题的整改虽然告一段落，但它带来的反思不能停止。全市各级医疗机构，尤其是公立医院，要立即对照问题清单，开展全流程的内控自审。为什么会出现超次收费？是HIS系统计费模块有缺陷，还是医护人员受绩效驱使故意多记？要深挖根源。目前，在市纪委监委的督促下，我们推动了《卫生健康系统医保基金管理规定》等4项内控制度的修订。但这还远远不够。各定点医疗机构必须将医保基金使用管理情况作为院务公开的重要内容，建立由院纪委牵头、医保办负责、临床科室配合的内部常态化审核机制，把自查自纠植入日常诊疗的每一个环节，不能等到外部飞行检查来了才临时抱佛脚。
二要数智赋能强监管。我们要清醒认识到，完善制度是第一步，用技术把制度落下去才是关键。要大力推进智慧医保建设，推广应用"智能场景监控"系统，在血液透析、康复理
开通会员或付费后下载完整纯净原版文档，支持自由下载复制。
