在全院医疗服务收费及医保合规问题专项整改推进会上的讲话
在全院医疗服务收费及医保合规问题专项整改推进会上的讲话
各位领导、同志们,各科室负责人:
大家下午好。
今天,我们在这里召开一次十分重要且极为紧迫的会议--全院医疗服务收费及医保合规问题专项整改推进会。参加今天会议的有医院领导班子全体成员、各临床及医技科室的负责人,以及相关职能科室的核心工作人员。可以说,全院在医疗服务和医保管理战线上的骨干力量都到齐了。我们这次会议的主题鲜明、目标明确,就是要深入贯彻落实国家、省、市关于加强医保基金监管的最新决策部署,直面我院在医疗服务收费及医保合规管理中存在的短板与漏洞,以最坚决的态度、最有力的措施,对全院医保合规整改工作进行再动员、再部署、再压实,坚决防范和化解医保合规风险,切实守护好人民群众的"看病钱"和"救命钱"。
这次会议的召开,既是贯彻上级要求的"规定动作",更是我院实现高质量、可持续发展的"内在需求"。我们必须清醒地认识到,医保基金是人民群众的"保命钱",医保基金的安全运行,不仅是重大的经济问题,更是严肃的政治问题,关系到社会大局的和谐稳定,关系到党和政府的公信力,关系到我们每一位医务工作者的职业声誉。因此,今天的会议,是一次问题剖析会,也是一次工作部署会,更是一次思想统一、责任压实的警示教育会。希望大家能够高度重视,深刻领会会议精神,并将之不折不扣地贯彻到我们医疗服务的每一个环节中去。
下面,我讲三点意见。
一、提高政治站位,深刻认识医保基金监管的极端重要性和现实紧迫性
同志们,我们必须把医保合规工作,放置在国家治理体系和治理能力现代化的大背景下来审视,放置在"健康中国"战略的宏伟蓝图下来考量。今天已经是2026年8月14日,回望今年以来国家在医保领域的密集动作,我们能深切感受到一股前所未有的监管风暴和制度变革浪潮。
首先,从国家政策层面看,医保基金监管已经进入了"史上最严"的时代。今年4月1日,《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》正式施行,这部法规以其前所未有的精细化和严厉性,为医保基金的每一分钱都划定了清晰的"高压线"和"底线",行政执法的裁量基准也更加明确,这意味着以往那些模糊地带、侥幸空间被彻底压缩。紧接着,5月份国家医保局发布了《医疗保障基金监督检查五年行动计划》,明确提出要在五年内实现对全国所有定点医药机构现场检查的全覆盖。"全覆盖"这三个字,分量千钧,它宣告了抽查、概率性检查时代的终结,标志着常态化、无死角的"天网"式监管已经全面铺开。
其次,从监管手段上看,智能化、精准化已成为新常态。国家正大力推进"人工智能+医保监管"的应用,利用大数据模型实现从"人工抽检"向"全量审核"的根本性转变。从今年1月1日起,所有医药机构都必须实现药品追溯码的全量采集上传,每一盒药品的流向都清晰可追溯。这意味着什么?这意味着任何违规操作,无论是串换项目、分解收费,还是虚构诊疗、过度用药,都将在大数据的"火眼金睛"下无处遁形。飞行检查不再是偶尔的"点穴",而是覆盖所有省份、所有险种、所有主体的常态化利剑,尤其聚焦我们妇产科、儿科相关的重点领域。那种"查不到我"的侥幸心理,在今天必须彻底清除。
最后,从我们医院的定位来看,作为一家妇幼保健院,我们的服务对象是妇女和儿童这两个最需要关爱和保护的群体。我们的每一项诊疗、每一次收费,都直接关系到母婴的安康,关系到家庭的幸福,关系到社会的未来。人民群众把最脆弱、最宝贵的生命健康托付给我们,我们手中的每一笔医保基金,都承载着这份沉甸甸的信任。如果我们不能严守规矩,不能精细管理,哪怕只是一个微小的差错,损害的不仅是患者的经济利益,更是我们医院乃至整个医疗行业的社会信誉。因此,守护医保基金安全,对我们而言,具有更加特殊和重大的意义。这不仅是法律要求,更是我们作为公立医疗机构必须坚守的职业道德和神圣使命。我们全院上下,必须从讲政治、顾大局、保民生的高度,深刻认识到医保合规工作的极端重要性,切实增强责任感、使命感和紧迫感。
二、正视问题短板,以刀刃向内的勇气全面抓好问题整改
肯定成绩不是我们今天会议的重点,但我们也要客观地看到,近年来,我院在规范医疗服务、加强医保管理方面做了大量工作,取得了一定成效。特别是在今年的自查自纠工作中,我们主动发现并整改了31条收费不规范的问题,并且经过核查,我院目前没有发现"假病人、假病情、假票据"等欺诈骗保的恶性事件。这说明我们大部分同志的合规意识是强的,医院管理的基本盘是稳的。
但是,成绩不能掩盖问题,表象不能替代本质。我们必须清醒地看到,对照国家医保监管的新形势、新要求,对照人民群众的新期待,我院在收费、结算、医嘱及耗材管理等关键环节,依然存在不容忽视的短板和漏洞。在近期的医保稽核和我们深入的自查自纠中,一些共性与个性问题浮出水面,像一盏盏红色的警示灯,时刻提醒我们风险就在身边。
一是参保人凭证核验不规范的问题。有的科室、有的岗位工作人员责任心不强,在接诊、办理住院、结算等环节,对于人、证、卡的一致性核验流于形式。看似是小疏忽,实则是大隐患。这不仅可能为冒名就医、盗刷套取等不法行为打开方便之门,一旦被查实,医院和相关人员都将承担相应的法律责任。国家反复强调"人证一致",这是医保管理的第一道关口,这个关口守不住,后面的所有管理都将是空中楼阁。
二是限定支付范围执行不严的问题。医保政策目录和支付范围规定得非常细致,哪些药品、哪些诊疗项目、哪些耗材在什么条件下可以由医保支付,都有明确界定。但在实际操作中,我们有的医生对政策学习不深、不透,对一些限制性支付条件把握不准,导致超范围结算、超适应症用药等情况偶有发生。比如,将自费的保健品、生活用品串换成医保药品进行结算,或者将不符合住院指征的病人收治入院,这些都是明令禁止的违规行为,是触碰红线的危险举动。
三是编码维护滞后与项目管理粗放的问题。随着医疗技术的进步和医保政策的动态调整,新的收费项目不断出现,旧的项目编码也在更新。但我们的HIS系统信息维护有时跟不上政策的"末梢神经",存在编码更新不及时、项目内涵解释不清、新旧政策衔接不畅等问题。这就容易导致收费与实际服务不符,甚至出现分解项目、套用项目等违规收费行为,不仅给患者带来困扰,也为医保基金监管带来了风险。
四是高风险环节内控机制不健全的问题。检验检查、高值医用耗材使用等领域,历来是医保基金监管的重中之重,也是违规行为的高发区。我们在这些环节的事前审核、事中监控和事后分析机制还不够完善,缺乏有效的内部制衡。比如,对于某些检查的适应症把握、对于高值耗材的使用指征和用量控制,是否完全做到了科学、合理、规范?科室内部的自我监督和医院层面的抽查复核是否真正发挥了作用?这些都需要我们深刻反思。
这些问题的产生,根源在哪里?我认为,主要还是思想认识问题。一些同志依然存在麻痹思想和侥幸心理,觉得"问题不大,查不到我""别人也这么做,法不责众",对医保政策的严肃性认识不足;一些科室负责人"一岗双责"落实不到位,重业务发展、轻合规管理,对科室内部的违规苗头睁一只眼闭一只眼;我们的培训教育和制度建设也存在短板,未能形成全员、全过程、全方位的合规文化和风险防控体系。这些问题,犹如我们健康肌体上的"病灶",必须下猛药、出重拳,以刀刃向内的勇气和刮骨疗毒的决心,坚决予以清除。我们必须立即行动,全面落实整改清零,并以此为基础,构建起"自查、整改、巩固、提升"的闭环管理长效机制。
三、聚焦重点任务,坚决打赢医保合规专项整改攻坚战
同志们,发现问题是水平,解决问题才是能力。面对严峻的监管形势和自身存在的不足,我们不能有任何犹豫和退缩。全院上下必须立即行动起来,将此次专项整改作为当前和今后一个时期的头等大事来抓。根据会议研究,我在这里就下一步工作,明确四项重点举措,这也是向全院下达的"军令状"。
一是要压实科室负责人主体责任,做到守土有责守土尽责。医保合规管理,重心在临床,关键在科室。科室负责人作为科室管理的第一责任人,绝不能当"甩手掌柜"。你们不仅是业务上的带头人,更应该是科室合规管理的"守门人"。从今天起,医院将进一步强化科室负责人的主体责任,真正做到监管到位、追责有据。具体来说,科室负责人必须对本科室的医疗服务行为负总责,要亲自组织学习最新的医保政策和物价规定,确保每一位医护人员都熟知政策、敬畏规则;要加强对科室医务人员处方、医嘱的审核与点评,对不合理用药、不合理检查、不合理治疗等行为要及时制止和纠正;要建立科室内部的自查制度,定期检查是否存在分解收费、串换项目、过度医疗等问题,并建立台账,及时上报。医院将把医保合规情况作为科室绩效考核、评优评先、干部任用的核心指标之一,实行"一票否决"。对于因管理不力、履职不到位导致科室出现重大违规问题的,不仅要追究当事人的责任,更要严肃追究科室负责人的领导责任。
二是要规范物价与编码管理,夯实精细化运营的基础。医疗服务收费是医保管理的基础,基础不牢,地动山摇。我们必须把物价和编码管理作为一项基础性、战略性工作来抓。信息科、医保办、财务科等相关职能科室要协同作战,建立一个高效灵敏的物价政策反应机制。一要把常态化更新HIS收费项目与编码作为一项硬任务。要指定专人负责跟踪国家和省市医保、物
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