医院18项医疗质量安全核心制度汇编(8万字)(第7/10页)

（二）限制使用级抗菌药物：与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。

（三）特殊使用级抗菌药物：具有明显或严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的；药品价格昂贵的抗菌药物。

二、使用原则

（一）预防感染、治疗轻度或局部感染应首先选用非限制使用类抗菌药物；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物；特殊使用类抗菌药物的选用应从严控制。

（二）医院对执业医师和药师进行抗菌药物使用知识和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得抗菌药物处方权，药师经考核合格后取得抗菌药物调剂资格。

三、使用方法

（一）非限制使用级抗菌药物：经考核合格后取得抗菌药物处方权的执业医师。

（二）限制使用级抗菌药物：中级及以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。

（三）特殊使用级抗菌药物：临床使用特殊使用级抗菌药物应当经特殊使用级抗菌药物应用审核会诊专家会诊同意后，由经培训并考核合格的，具有高级专业技术职务任职资格的医师开具。门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物。

特殊使用级抗菌药物会诊专家由具有丰富抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科等副高级及以上技术职务任职资格的医师和抗感染专业临床药师担任。

特殊使用级抗菌药物临床使用会诊流程：临床科室根据需要提出要求，填写特殊使用抗菌药物申请表，联系专家（2名或2名以上专家）进行会诊，会诊意见记入病历中，申请表附在病历中并上交医务科一份备案。

强化碳青霉烯类抗菌药物和替加环素管理。碳青霉烯类抗菌药物和替加环素实施专档管理。各临床科室使用碳青霉烯类抗菌药物及替加环素时，要按要求及时填报有关信息，科主任签字后于每月月底前上报医务科。医务科专人负责收集、汇总本机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况信息表，每季度进行分析一次，采取针对性措施，有效控制碳青霉烯类抗菌药物及替加环素耐药。

（四）紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量。

越级使用抗菌药物流程：紧急情况医师可以越级使用抗菌药物，详细记录用药指征，处方量不得超过一日量，24小时内填写抗菌药物越级使用申请单，逐级由上级医师及主管人员签字。

（五）下列情况完善手续可直接使用限制级及以上药物。

1、重症感染患者：包括重症细菌感染，对一线药物过敏或耐药者，脏器穿孔患者。

2、免疫功能低下患者伴发感染。

四、督导、考核办法

（一）药物治疗学与合理用药管理委员会、抗菌药物管理工作组、药剂科及医务科定期开展合理用药培训与教育，督导临床合理用药工作；定期与不定期对各科室应用抗菌药物进行监督检查，对不合理用药情况提出纠正与改进意见。

（二）将抗菌药物合理使用纳入医疗质量检查内容和科室综合目标管理考核体系。

（三）检查、考核办法：定期对门、急诊处方、住院病历包括外科手术患者预防性使用抗菌药物情况进行随机抽查。

1、门诊、急诊抗菌药物检查考核要点:

患者基本情况书写，包括年龄、性别、诊断；

抗菌药物使用情况，包括名称、规格、用法、用量、给药途径、是否按抗菌药物分级管理规定用药等。

2、住院患者抗菌药物检查考核要点：

（1）抗菌药物开始使用、停止使用、更换品种和超越说明书范围使用时是否分析说明理由，并在病程记录上有所记录；

（2）抗菌药物使用必须符合抗菌药物分级管理规定，当越级使用时，是否按照规定时间使用或履行相应的手续，并在病程记录上有所反映；

（3）抗菌药物联用或局部应用是否有指征，是否有分析，并在病程记录上有所记录；

（4）使用或更改抗菌药物前是否做病原学检测及药敏试验，并在病程记录上有所反映；对于无法送检的病例，是否已在病程记录上说明理由。

（四）对违规滥用抗菌药物的科室及个人，医院将进行通报批评，情节严重者，将降低抗菌药物使用权限，直至停止处方权。

（医务科、药剂科）

危急值报告制度★

一、危急值报告制度指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。

二、出现危急值时，出具检查、检验结果报告的部门报出前，应当双人核对并签字确认，夜间或紧急情况下可单人双次核对。对于需要立即重复检查、检验的项目，应当及时复检并核对。

三、临床科室任何接收到危急值信息的人员应当在《危急值报告记录本》准确记录、复读、确认危急值结果，并立即通知相关医师。相关医师结合临床情况迅速采取相应措施，需讨论、会诊者，及时通知上级医师、科主任甚至医务科。事后及时记录处置细节。并将处置结果计入《危急值报告记录本》备注中。

　四、临床危急值信息登记专册记录，确保危急值信息报告全流程的人员、时间、内容等关键要素可追溯。

五、辅助检查科室根据开展的检查项目建立危急检查项目并制定危急界限值，并根据科室反馈意见定期修订。各临床、医技科室在实际诊疗工作，如发现所拟定"危急值"项目及"危急值"范围需要更改或增减，请及时与医务科联系，以便逐步和规范"危急值"报告制度。

六、医技科室工作人员发现"危急值"情况时，检查（验）者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核查检验标本是否有错，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知临床科室人员"危急值"结果，并在《危急值报告登记本》上做好详细记录：日期、患者姓名、科室、住院号、检查结果及危急值、报告时间（具体到分钟），报告人、临床科室联系人等项目。

五、主管医生或值班医生如果认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对病人进行检查；如认为检验结果不符，应关注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应在30分钟内结合临床情况采取相应处理措施，同时及时报告上级医师或科主任。主管医生或值班医生需6小时内在病程中记录接收到的"危急值"报告结果和所采取的相关诊疗措施。

六、主管医生或值班医生因特殊情况不能现场接听电话时，由接听电话护士在《危急值报告记录本》记录危急值报送情况，并在临床联系人处签字，随后立即通知主管医师或值班医师相关危急值事项，并在《危急值报告记录本》备注处记录通知医生姓名。主管医生或值班医生按照前款落实危急值处置工作。

七、门、急诊病人"危急值"报告程序

医技科室工人作人员发现门、急诊患者出现"危急值"情况，应及时通知门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知病人或家属取报告并及时就诊；一时无法通知病人或家属时，应及时向门诊部报告，值班期间应向总值班报告，同时值班医生接报告后，应立即结合临床情况迅速采取相应措施，需讨论、会诊者，及时通知上级医师、科主任，事后及时记录处置细节，医技科室工作人员应做好相应记录。

八、体检中心"危急值"报告程序

医技科室检出"危急值"后，立即打电话向体检中心相关人员或主任报告。体检中心接到"危急值"报告后，需立即通知病人速来医院接受紧急诊治，并帮助病人联系合适的医生，医生在了解情况后应先行给予该病人必要的诊治。体检中心负责跟踪落实并做好相应记录。

九、医技科室、医务科、护理部定期检查和总结危急值报告工作执行情况，每年至少召开一次医疗质量管理委员会专题会，提出危急值报告制度及整改措施，对危急值项目表进行总结分析，修改，删除或增加项目，满足临床需求。

十、奖惩制度

临床、医技科室要认真组织学习"危急值"报告制度，人人掌握"危急值"报告项目与"危急值"范围和报告程序。科室要有专人负责本科室"危急值"报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。医务科、护理部等职能部门对各临床、医技科室"危急值"报告制度的执行情况进行检查，对不按规定执行，填写不规范者，给予通报及经济处罚。

附：危急值报告项目及报告范围

病理科"危急值"项目及报告范围

1、术中快速病理诊断与常规病理诊断存在明显的病理性质不一致。

2、标本丢失。

3、蜡块或切片错号，病理报告张冠李戴，复核有严重错误。

4、手术切缘有癌组织残留。

5、临床诊断与病理诊断存在病变性质的明显差别。

超声检查"危急值"报告范围

1、急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人。

2、急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者。

3、考虑急性出血坏死性胰腺炎。

4、怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血。

5、晚期妊娠出现羊水过少并胎儿心率异常。

6、心脏显著扩大并合并急性心衰。

7、大量心包积液合并心包填塞。

8、主动脉夹层。

9、胎盘早剥。

检验科"危急值"项目及范围

检验项目

<生命警戒低值

>生命警戒高值

CK肌酸激酶

----

1000U/L

CK-MB肌酸激酶同工酶

100U/L

肌钙蛋白CTNI

>3.4ng/ml

肌钙蛋白CTNT

>400ng/L

TBIL总胆红素(新生儿)

320μmol/L

血肌酐

>700umol/l明确尿毒症或慢性肾衰的患者血肌酐>1400umol/l)

成人空腹血糖

2.5mmol/L

23mmol/L

新生儿空腹血糖

1.7mmol/L

----

K血清钾

2.7mmol/L

6.0mmol/L

Na血清钠

120mmol/L

160mmol/L

Ca血清钙

1.5mmol/L

3.5mmol/L

血气

PH:7.0

7.6

PCO2:20mmHg

70mmHg

PO2:50mmHg

----

Hg血红蛋白

50g/L

备注：新生儿<90g/L

WBC（其他患者）白细胞

1×109/L

100.0×109/L

PLT（其他患者）血小板

20×109/L

1000×109/L

PT血凝时间

----

>21秒

INR（口服华法令）

----

>3.5

APTT

----

48秒

纤维蛋白原

<0.7g/L

>6.5g/L

二氧化碳结合力

<10mmol/L

----

血培养阳性.脑脊液涂片和培养阳性.分枝杆菌涂片阳性

内窥镜"危急值"项目及报告范围

1、食管或胃底静脉曲张伴红色征阳性。

2、消化道活动性出血。

3、胃肠道穿孔。

4、胃肠腔内异物。

心电图检查"危急值"报告范围

1、心脏停搏。

2、急性心肌梗死。

3、致命性心律失常。

①心室扑动、颤动。

②室性心动过速。

③多源性、RonT型室性早搏。

④大于2秒的心室停搏。

⑤预激综合征伴快速心房颤动（心室率大于160次/分）。

⑥心室率大于180次/分的心动过速。

⑦三度房室传导阻滞。

⑧心室率小于40次/分的心动过缓。

医学影像检查"危急值"报告范围

1、中枢神经系统：

①脑疝。

②颅脑急性大面积脑梗死、自发性蛛网膜下腔出血（急性期）；

2、脊柱、脊髓、骨盆疾病：

①X线或CT检查诊断为脊柱骨折后压迫脊髓或脊髓横断损伤。

3、呼吸系统：

①气管、支气管异物。

②气胸及液气胸（单侧压缩比例大于50%以上）。

③肺栓塞、肺梗死。

④急性肺水肿。

4、循环系统：

①急性主动脉夹层动脉瘤。

②心脏及纵膈大血管破裂出血。

5、消化系统：

①食道异物。

②消化道穿孔、急性肠梗阻。

③急性出血坏死性胰腺炎。

④急性外伤病人见腹腔积液、腹腔内脏器官破裂、出血；

6、颌面五官急症：

眼眶骨折并眶内容物破裂。

（医务科）

临床用血审核制度★

一、临床用血申请

（一）严格掌握输血适应症

1、内科患者Hb<60g/L、外科患者Hb<70g/L，可以输注红细胞。

2、内科患者Hb在60-100g/L、外科患者Hb在70-100g/L之间，可以根据患者临床症状决定是否输血。

（二）履行知情同意程序

1、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输血的用途、不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗知情同意书》上签字后存入病历。

2、无家属在场、患者无自主意识需紧急输血进行救治，应由经治医师将《输血治疗知情同意书》报总值班或医务科签字批准，并置入病历。

（三）用血申请

任何情况下输血，均需填写《临床输血申请单》，连同受血者血样送交输血科进行备血。

二、临床用血量审批及权限

（一）同一患者一天申请备血量在800毫升以内，由主治医师及以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血；

（二）同一患者一天申请备血量在800毫升～1600毫升的，由主治医师及以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。

（三）同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由主治医师及以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科审批备案，方可备血。

（四）急诊抢救用血由值班医生申请，在场最高职称医师审核签字，并在病历中详细记录。

三、标本及血液取送

必须由医护人员送输血标本、领取血液并核对签字，不得由患者或家属送输血标本或领取血液。

四、血液发放与签收

（一）配血合格后，由医护人员到输血科取血。取血与发血双方必须共同查对患者姓名、性别、病历号、床号、血型、交叉配血试验结果、血袋编号、血液品种、采血日期、有效期，储存条件、外观等准确无误时，双方共同签字后方可发出。

（二）凡血袋有下列情形之一者，一律不得发出：

1、标签破损；

2、血袋有破损、漏血；

3、血液中有明显凝块；

4、血浆呈乳糜状或暗灰色；

5、血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；

6、未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；

7、红细胞层呈紫红色；

8、过期或其他须查证的情况。

（三）血液发出后不准退回。

五、输血前查对

（一）两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损、渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。

（二）两名医护人员带病历共同到患者床旁核对：患者姓名、性别、年龄、病历号、科别、床号、血型等，确认与配血报告相符，对神志清醒的患者要核对姓名，对神志不清的患者或儿童患者应得到家属证实确定无误后，用符合标准的输血器进行输血。

（三）取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。

六、患者在输血过程中，医务人员应密切观察有无输血反应，若有异常立即采取措施，及时报告上级医师指导处理并记载于病历中。同时，立即通知输血科，填写"输血不良反应回报单"，将剩余血液返还输血科保存，输血科每月统计上报医务科备案。

七、及时书写临床输血过程记录和输血后评价，存于病历中。

（医务科）

急危重患者抢救制度★

对一切病情危急严重的患者，必须分秒必争进行抢救，不得以任何理由拒绝或延误抢救。对患者自请或亲属要求放弃抢救的，必须将工作情况和患者或亲属的意见如实、详细记录，并由患者或亲属签名。

一、发现患者病情危重，立即采取急救措施，同时通知其他医护人员到场协助抢救。实行先抢救，后办理交费等相关手续，不得因费用等问题影响抢救。危重患者需急症手术的，必须优先安排手术。

二、医院区域内发现急危重症患者，本着"目击负责，就地抢救，紧急呼救，转运急诊"的原则。

三、医护人员接到患者家属呼救或其他医护人员发出抢救的信息后，要迅速到达现场，不得以任何借口拒绝、延误抢救。

四、抢救由科主任、上级医师或在场的年资最高的医师主持。在抢救的同时，向家属告知患者的危重情况，取得家属的理解与配合，同时签署《病危病重通知书》。

五、危重患者的抢救，应严格实行首诊负责制。对病情疑难、复杂、危重或跨专科的患者需请其他科室协助抢救的，首诊医师在认真抢救的同时应及时向科主任报告，由科主任向医务科或分管院领导（非工作日及午、夜班向院总值班）报告，由医务科或分管院领导、院总值班组织相关人员协助抢救，相关人员不得拒绝参加抢救。

六、门（急）诊危重患者需住院抢救的，应在门（急）诊抢救的同时，通知相关病区，条件许可时转入病房抢救。

七、抢救危重患者必须按规范规定书写抢救记录；对因抢救不能及时书写抢救记录时，应在抢救结束后6小时内如实补记。危重患者抢救应按规范规定，认真执行告知和履行知情同意手续。

八、药剂科应备足抢救必需药品，其他医技、行政职能科室必须积极协助抢救工作。

九、各科室对抢救药品、仪器、设备应由专人保管，定时检查，保证数量充足、性能完好、定点放置、取用方便，以备抢救急需。

（医务科）

病历管理制度★

一、病历书写基本规范

第一章基本要求

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章门(急)诊病历书写内容及要求

第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

第十四条门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

第三章住院病历书写内容及要求

第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

第十七条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

第十八条入院记录的要求及内容。

(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。

(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

1、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2、主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3、伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号("")以示区别。

5、发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

(五)个人史，婚育史、月经史，家族史。

1、个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

2、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。

3、家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。