自治县医疗保障工作调研报告

XX自治县医疗保障工作调研报告

根据县人大常委会2023年工作要点和工作计划，8－10月，XX自治县社会建设委在分管领导的带领下，对全县医疗保障工作情况进行了调研。调研组重点听取了XX自治县医疗保障局和乡镇医疗保障工作情况介绍，同时通过召开座谈会，走访人大代表、相关医院、乡镇卫生院、村卫生室等形式，征求多方意见和建议。现将有关情况报告如下：

一、工作开展情况

（一）抓政策落实，提升医保待遇

1.参保征缴超额完成。近年来，通过抓政策宣传、待遇保障、部门协作、责任落实和激励考核等措施，畅通缴费渠道，优化缴费服务，参保征缴工作成效明显。2022、2023年，全县常住人口参保率分别为106.46％和104.76％，超额完成省、市要求常住人口参保率持续保持在95％以上的目标任务。2023年7月，XX自治县医疗保障局荣获XX省城乡居民参保征收工作表现突出单位；今年，全县"四到位抓实城乡居民参保缴费""三举措促进医保经办服务提质增效"等工作经验获省医保局内刊专题推荐。

2.防止返贫成效明显。2022年开始实施全省统一的医疗救助办法。通过落实参保资助、开展集中缴费期"清零行动"、加大信息比对和共享、加强部门协同配合等措施，近年来，全县困难群众和稳定脱贫人口100％实现参保。在强化高额医疗费用支出预警机制上，每个月通过医保报账系统比对筛选出经基本医疗、大病保险报销后，政策范围内个人负担医疗费用仍较重的人员信息推送至民政、乡村振兴和乡镇，进行甄别和精准救助，确保全县不出现一例因病返贫致贫现象发生。2022年至今，全县医疗救助共救助77135人次，金额4033万元，其中参保资助1016.25万元，资助45724人次；直接医疗救助3016.75万元，救助31411人次，医疗救助托底保障更为凸显。

3.门诊保障更加惠民。在居民医保门诊统筹方面，今年6月底，为有效打通居民医保门诊统筹报账"最后一公里"，让老百姓在家门口直接享受门诊看病报账，医保卫健部门通力配合，加强数据交换，将全县符合条件的295家村级卫生室全部纳入门诊统筹医保定点，提前完成省市下达村卫生室门诊统筹医保定点全覆盖工作任务；针对乡镇村两级基层卫生机构在门诊报账政策不清、业务不熟情况，抽调精干力量，采取领导包乡镇、干部包村方式，沉下去对乡镇村基层卫生医疗机构人员进行政策宣传和业务培训，确保城乡居民400元的普通门诊统筹政策落实落地。今年7月以来，全县村级卫生室共报账41873人，报销金额111.26万元。在职工医保门诊共济保障政策方面，一是做好政策宣传，通过印发城镇职工医保门诊统筹和门诊共济保障政策温馨提示，发到各参保单位邮箱，要求各参保单位大力宣传，让所有干部职工知晓"在职职工每年可报账1500元，退休职工每年可报账2000元"政策；二是培训和指导医院和药店，如何规范和熟练使用好城镇职工门诊统筹政策和门诊共济政策。今年1－9月，全县职工医保门诊统筹已结算73224人次，医保报销金额1388.61万元。在"两病"门诊用药政策方面，全面取消"两病"门诊用药保障申请和审批，纳入卫健部门规范化管理的"两病"患者可直接在基层卫生院直接享受门诊待遇。2021年至今，全县参保患者"两病"就诊211489人次，共支出基金959.25万元。

（二）抓改革创新，明确医保管理

1.推进药品耗材集采改革。全面落实国家、省药品耗材集中带量采购政策，加强对各医疗机构集采情况及行为进行常态化监测监管，严格约束公立医疗机构不得采购非中选药品超过该药品总量20％，及时约谈无故不完成集采任务相关医疗机构，确保全县集采工作实现应报尽报、应采必采、实报实采。近三年来，全县共落地执行25批国家、省、市集采药品和12批次高值耗材中选结果，共采购药品6345万余片、高值耗材1080套，采购金额4227万余元，药品价格平均降幅52％，耗材价格平均降幅55％，为全县群众节约医药费用超3000万元。今年上半年，全县种植牙带量采购完成87个，占全市采购量71％。8月24日，XX自治县医疗保障局在全市医保半年工作座谈会上就带量采购工作作典型发言。

2.深化医保支付方式改革。2022年开始，按照《XX省DRG／DIP支付方式改革三年行动计划实施方案》，将全县13家医疗机构纳入DIP付费管理，多次召开DIP工作推进会，加大对各县级医院政策宣传及业务培训力度，推动各医院提升医疗服务水平，主动降低医疗成本，各医院DIP付费管理能力逐步提升，医疗服务管理水平进一步向精细化迈进。据统计，今年1－7月，全县DIP付费金额为1.29亿，与2022年同期比增加2186万元，盈余比105％，同比增长16％。同时，参保人员住院次均费用降低454元，降幅8.17％，位居全市第一，在全市医保半年工作座谈会上获市医保局高度肯定，群众就医负担进一步减轻，真正实现了医、保、患三方共赢。

（三）抓基金监管，筑牢医保防线

1.巩固"不敢骗"的高压态势。2022年以来，充分运用日常检查、飞行检查和专项整治制度，深入开展打击欺诈骗保集中整治"回头看"，对飞行检查移交线索和违规问题倒查2年，开展居民及职工门诊共济基金使用情况监督检查。制定《XX自治县医保领域违法违规问题五医联动集中整治工作实施方案》，聚焦医学临床重点专科、医学临床重点药品耗材、医药集采政策落实、医保服务重点改革、医保基金使用责任主体等进行专项整治。2022年以来，共检查医药机构368家次，并对基金使用量大的人民医院、中医院及恒善疼痛专科医院等进行了重点领域专项检查，共追回医保基金495.54万元，约谈医药机构负责人17家次，按照《XX省医保基金监督管理条例》处理处罚医药机构28家次。

2.织密"不能骗"的监管网络。运用大数据分析技术，对医保结算费用排名靠前重点药品耗材的基金使用情况予以监测分析，锁定使用范围、使用率排名靠前及异常增长的医保定点医药机构开展排查，对苗头性问题进行事前预警。依托XX省医保信息平台，对全县8家医疗机构智能场景监控全覆盖，开展远程查房及血液透析上下机打卡，进一步织密基金监管网。强化社会监管，畅通群众举报渠道，落实举报奖励措施。2022年以来，共对3名举报群众按照《XX省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》落实奖励政策，在全县构建全社会共同关注、参与维护医保基金安全的良好氛围。

3.健全"不想骗"的长效机制。坚持预防为主，查处为辅，以制度促进定点医药机构规范合理使用医保基金。制定《XX自治县医疗保障信用评价管理办法（试行）》，落实信用评价结果在日常监管的应用，强化失信惩戒，进一步引导监管对象增强自律意识，推进行业自律管理。制定《关于加强基本医疗保险特殊病种门诊管理的通知》，对医疗机构和零售药店特殊门诊购药行为加强规范。建立医保定点医药机构违规使用医保基金负面清单管理制度，动态发布定点医药机构普遍性、苗头性违法违规问题，形成震慑力度，促进医保定点医药机构自觉规范使用医保基金行为。根据医保部门今年监管执法情况统计，2023年1－8月，全县医药机构医保基金违规问题较去年同期相比下降36％。

（四）抓经办服务，实现医保便民

1.推行"一窗办、网上办、身边办"。将政务大厅医保窗口全部设置为综合窗口，实行"综合柜员制"，窗口前台不分事项、一窗受理、一站式服务，让群众进一扇门、取一个号、在一窗办完事。依托医保服务平台"个人网厅"和"湘医保"APP，实现医保领域高频事项均可在网上办理。2022年至今，共审核参保登记、信息变更等网上办理事项3136件。为16个乡镇和部分村配齐电脑、打印机、扫描仪等设备，将全县乡镇分为3个片区进行经办培训全覆盖，实现了全县16个乡镇，319个村（社区）医保窗口直办全覆盖，实现群众在家门口即可办理医保服务事项。今年，1－8月，全县基层办件量达44368件，基层办件占比居全市第一。

2.落小落细异地就医直接结算工作。进一步简化异地就医备案流程，实行异地就医备案线上办、电话办，安排专人24小时对线上异地就医备案实时审核，开通异地就医备案电话，参保群众异地就医备案后，即可在外地医院直接结算。全县30家医疗机构全部实现省内异地门诊直接结算和43个门诊慢特病直接结算，开通率100％。近2年，线上和电话办理异地就医备案14038人次，参保群众在外地就医直接报账1.31亿元；为外地参保人员办理住院和门诊异地就医直接结算1356人次，报销金额274万元，有效解决了群众异地就医垫资难和报账跑腿难的问题。

3.稳步推进医保信息化标准化建设。大力推动医保电子凭证在就医购药全流程应用，2022年以来，为全县148家定点零售药店和31家定点医疗机构开通医保电子凭证扫码支付，为31家定点医疗机构全部开通医保刷脸支付，参保群众不需持实体卡，凭医保电子凭证二维码或刷脸就可以看病买药。人民医院、妇幼保健院、第二人民医院开通医保移动支付，参保职工在就诊全程无接触、零排队，通过手机操作就能挂号、就诊、结算、取药，医保服务更加优质、便捷、高效，进一步提升了参保群众就医体验。

4.深入开展医保药品免费配送服务。医保药品"免费配送健康快车"行动是市委市政府2023年部署的重点民生实事，在市医保局的统一安排下，全县采用"2＋3"配送服务模式，以县城为中心，各乡镇为卫星辐射区域，定点药店、定点医疗机构、村卫生室各司其职，县、乡、村三级联动，为行动不便需长期用药的慢病患者实行医保药品免费配送上门。1－7月，对有配送需求的慢性病患者送药1089人次，为全县参保群众节约路费、食宿费、误工费10万元。全县"三举措促进医保经办服务提质增效"工作经验获省医保局内刊在全省医保系统推介。6月8日，省医保局XXX局长在调研XXX时对全县医保经办服务工作给予高度肯定。

（五）抓队伍建设，确保医保清廉

1.加强能力建设。把加强队伍建设摆在重要位置，定期开展医保"道德讲坛"和业务培训。充分发挥考核"指挥棒"作用，将业务能力测试和岗位练兵比武成绩纳入年终绩效考核，持续提升医保队伍业务经办能力。开展医保窗口青年文明号建设和清廉医保窗口单元建设，进一步提高了窗口工作人员依法行政、依法办事的能力和水平。

2、加强廉政建设。把党风廉政教育与加强理论学习有机结合，突出党章党规党纪教育，常态化开展警示教育，组织医保干部职工观看警示教育片、参观廉政教育基地，进行典型案例剖析，确保清廉意识入心入脑。聚焦医药领域腐败问题集中整治内容和群众关心的热点、关注的疑点，大力开展廉政风险排查、权力清单梳理、岗位风险防控，夯实拒腐根基，扎牢防变藩篱，全力打造清廉医保。

3.加强制度建设。对基金监管、特门办理审批、意外伤害核报、医疗救助、窗口结算经办服务等重点经办领域、重要风险节点，制定相应的防控措施，形成预防清单，建立了内部管理制度、财务管理制度、医保重点领域风险防控制度、重要岗位定期轮岗制度等十一项制度，增强廉政风险防控能力。

二、存在的问题

（一）政策宣传有待进一步深入。未落实政府主导，乡镇主抓，税务、医保等多部门协作的宣传原则，医保工作涉及面广，专业性强，政策性强，且近年来医保处于体制机制改革期，相关的政策调整较为频繁。调研中发现，参保人员对基本医疗保障的认识还有误区，在理解上存在偏差，对医疗保障工作的基础保障性和互助共济性了解不够。相关部门及参保单位对医疗保障基本政策宣传不够全面及时，参保人员对现行的医保政策、经办程序、报销范围及比例、个人账户用途等基本医疗保障知识了解不深，对自身可享受、已享受的医保待遇政策缺乏认知。医保政策宣传针对性不强，覆盖层面不够均衡，普及面还有待进一步扩大。如，从2022年12月1日对职工医保开通个人门诊每年1500元报账额度，退休职工医保开通个人门诊每年2000元报账额度；从2023年4月1日对城乡居民医保开通个人门诊每年报账400元报账额度的医保政策宣传不到位，导致人民群众知晓率、使用率不高。

（二）队伍建设有待进一步增强。目前县医疗保障局行政编制4名，在编4人，下辖二级机构医疗保障事务中心核定编制50名，在编42人。县医疗保障局所承担的职能职责较多，专业人员欠缺，缺少医学、药学、财务、大数据等专业人员。全县32家定点医院、148家定点零售药店，335家村卫生室，而全县医疗保障队伍仅有46人次，既要监管全县515家定点医药机构，又要负责全县报账人员的审核、医疗救助、待遇落实等经办业务。医保监管专业人员、经办服务人员与监管服务对象在数量上悬殊较大、力量薄弱，相关医疗保障工作开展难度大，不能很好地满足医疗保障工作的需求和广大参保群众对经办服务工作的需要。

（三）待遇政策有待进一步落实。一是医疗保障部门与定点医疗机构之间缺乏有效的沟通机制，定点医疗机构对医疗保障政策宣传力度不够，没有组织医疗保障政策的培训，导致门诊统筹等政策落实不到位，参保群众未享受到医疗保障的惠民政策。如，全县很大部分村卫生室只能开展公共卫生服务，能为群众看病的村医不多，真正使用城乡居民门诊每人每年400元系统报账的335个村卫生室，只有57个村有使用，县医疗保障局对不使用城乡居民个人门诊报账系统的定点医疗机构缺乏有效的监管手段，落实"小病不出村，门诊有报销"有难度。二是尽管医疗保障工作总体上已步入制度化运行、规范化管理轨道，但在实际工作中，医保部门与定点医疗机构之间尚未建立调控有力的工作机制，医、患、保三方矛盾仍然突出，管理水平和服务水平距离群众的期望还有一定差距。三是县医疗保障局负责管理定点医药机构，对全县148家定点零售药店，县城只有3家定点零售药店能使用职工个人门诊系统报账，医保政策落实有差距。

（四）监管协作机制有待进一步完善。一是部门之间的常态化联动协作仍需进一步加强，医疗保障基础性导向作用发挥不够，对医疗行为的激励约束作用仍需进一步强化。二是基金监管链条长，涉及面广，存在医疗保障基金损失的风险和漏洞，需要税务、卫健、市场监管、医保等多部门分工协作，部门之间齐抓共管、打防结合的长效机制有待进一步完善。

（五）信息化建设有待进一步提升。医保信息系统还不够完善，存在运行速度缓慢、功能缺失、统计数据不准确等问题。偏远乡镇的医保网络信号不好，导致山区群众有时无法享受医疗保障待遇。如，乡镇卫生院反映报账系统不畅通，每月有二三天不能使用，双休日也不能使用。村卫生室使用的基卫3.0系统还未配备医保报账读卡器，导致10－70岁年龄段的参保群众无法在村级享受城乡居民门诊统筹报销。

三、工作建议意见

（一）加大宣传力度，积极营造良好社会氛围。一是充分利用各种宣传媒介，选用群众喜闻乐见、通俗易懂的宣传方式，广泛宣传医保相关法律法规和政策规定，提高群众对医保政策的知晓率，提高宣传的针对性、有效性，增进群众对医保政策的理解和认同，增强群众参保缴费意识。二是创新宣传新方式，要落实以政府为主导，乡镇主抓，税务、医保等多部门协作的宣传机制，积极开展集中宣传活动，运用多媒体＋传统渠道，多层次、多渠道宣传医保政策、经办程序、报销范围比例、个人账户用途等医保知识，引导公众正确认知基本医保的功能定位，合理有序就医，主动维护医保制度的稳定运行。三是将依法使用医保基金宣传融入日常工作，推动形成全社会共同关注、支持参与的社会氛围。

（二）完善监管机制，切实保障基金安全运行。一是持续推进医保基金监管体系和执法体系建设，进一步完善全领域、全流程的基金安全防控机制，切实维护医保基金安全。二是完善基金运行分析和风险预警制度，强化基金中长期精算，构建收支平衡机制，增强基金抗风险能力。三是加强统筹协调，健全部门信息沟通和工作协同机制，推进信息共享和联合执法，做好基金运行评估和风险监测，及时化解风险，堵塞漏洞。四是完善社会监督制度，畅通举报投诉渠道，充分发挥社会监督员作用，加大典型案件的曝光力度，强化警示教育，引导社会公众自觉知法、守法，鼓励和支持社会各界参与医保基金监管，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。