区-颍东区医保局2019年上半年工作总结暨下半年工作计划

颍东区医保局2019年上半年工作总结暨下半年工作计划

根据国家、省市机构改革要求，3月15日颍东区医疗保障局挂牌成立。新成立的颍东区医保局在区委区政府的高度重视和上级主管部门的正确指导下，严格按照年度重点工作安排，坚持以确保资金安全为前提，以保障人民群众利益为重点，以强化监督为核心，深入贯彻落实省、市、区有关文件精神，全区城乡医保工作持续稳步推进，在解决全区590119名群众"看病难、看病贵"，提高建档立卡贫困人口综合医疗保障方面取得了较好成绩，进一步提高我区参保居民的获得感和满意度，有效缓解了群众"因病致贫、因病返贫"的现象，获得了社会各界的广泛认同。

一、城乡居民基本医保

(一)参保情况

截止2019年6月全区实际参保人数为590119人，覆盖我区乡村人口数666559人(数据来源2019年公安局)，其中已参加职工医疗保险人数为73969人，应参合人口数为592590人，2019年颍东区城乡居民医保参保率99.58%。

(二)基金筹集情况

按照人均筹资740元的标准计算，2019年全区应筹集资金总额为43668.81万元。截止2019年6月底实际已筹集城乡医保基金43421.8万元，其中:中央财政到位18239万元，省级财政到位9154万元，区级财政到位3068.56万元，参保个人缴费12960.24万元(含民政、卫健、残联、扶贫等代缴年度参保资金)。

(三)基金支出及补偿受益基本情况

2019年1-6月份，颍东区参保居民实际受益39万人次，受益金额21533万元(不含商业保险公司承办的大病保险)，其中:普通门诊补偿268418人次，受益金额767.92万元；慢性病门诊补偿75530人次，受益金额2354.93万元；住院补偿41904人次，受益金额17294.72万元(含按病种付费重大基本补偿17507人次，受益金额9087.42万元);分娩定补2478人次，受益金额227.36万元;无他方责任人意外伤害补偿1732人次，受益金额767.92万元。

二、城乡居民大病救助

（一）大病筹资情况

按照《关于印发阜阳市城乡居民大病保险实施办法的通知》（阜医保发[2019]35号）文件要求，2019年我区城乡居民大病保险由中国人保健保险公司承办，筹资标准在2018年的基础上提高到65元，覆盖我区内各乡镇城乡居民基本医疗保险所有参保人员。

（二）大病保险补偿支出情况

1、2019年我区大病保险补偿5460人次，补偿金额1457.68万元，大病保险政策范围支付比例达到63%（文件要求支付比例不低于60%）。

2、按文件要求在医保基金可承受前提下，稳步提高大病保险对农村建档立卡贫困人口的保障水平。建档立卡贫困人口大病保险起付线由1.3万元降至0.5万元，分段补偿比例由50%-80%提高至60%-90%；建档立卡贫困人口大病保险全部实行即时结报：从2016年10月份起，按照省、市卫生计生委安排，全面建成贫困人口"一站式"即时结算系统。今年上半年我区建档立卡贫困人口大病保险即时结报补偿3672人次，补偿金额432.47万元。

三、城乡居民医疗救助

颍东区医疗保障局于2019年4月承接城乡医疗救助工作，我局积极与相关部门做好职能移交对接，已圆满完成结转工作。根据《安徽省人民政府关于2019年实施33项民生工程的通知》（皖政〔2019〕14号）、《安徽省人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》（皖政〔2016〕68号）、《安徽省人民政府办公厅关于印发健康脱贫综合医疗保障实施细则的通知》（皖政办秘〔2017〕56号）、《安徽省医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接实施方案》（皖民社就字〔2017〕112号）、《安徽省困难人员暨困难职工帮扶工程实施方法之城乡医疗救助》和《阜阳市城乡医疗救助实施方法》（阜医保发〔2019〕36号）精神，制定颍东区城乡医疗救助实施办法。工作具体进展情况如下：

（一）医疗救助筹资情况：

2019年我区医疗救助各级财政补助资金均已到位，共计2465万元：其中中央财政补助资金2123万元，省级财政补助资金299万元，县级财政补助资金43万元。

（二）补偿情况

2019年1-6月医疗救助共计补偿63707人次，补偿金额955.02万元。（其中1-4月民政部门开展医疗救助工作，共计补偿542人次，补偿金额100.48万元）

四、"351"政府兜底和"180"补偿

按照《关于印发阜阳市健康脱贫"351""180"工作实施办法的通知》（阜医保发[2019]33号）文件要求，我区政府设立了健康脱贫医疗专项补助资金，承担"351""180"的保障责任；区医保局打通服务办理渠道，实行"一站式"及时结报服务；主动与扶贫办、民政局等部门做好对接，扎实推进贫困人口"三保障一兜底一补充"政策落实，为我区健康脱贫做好医疗保障。

从2016年10月份起，按照省、市卫生计生委安排，全面建成贫困人口"一站式"即时结算系统。2019年我区贫困人口数共计61198人，全部居民医保参保费用由政府代缴共计1346.36万元。2019年上半年颍东区贫困人口享受综合医保待遇共计124716人次，合计基金支付7305.82万元，其中享受"351"政府兜底补偿共计1539人次，补偿金额56.11万元；享受"180"补充医保补助共计49757人次，补偿金额151.78万元。

五、健康脱贫工作开展情况

（一）基本情况

区医保局主要承担健康脱贫工程中医疗保障方面，即执行"三保障一兜底一补充"政策、"1678"再补偿政策及"2365"特殊救助政策。同时承担着基本医疗保险医疗保险参保、2016年以来建档立卡贫困人口参保代缴及城乡医疗救助等工作的落实。颍东区全区基本医疗保险参保率为99.58%，已达到高质量退出"双基"指标的目标要求。全面落实2016年以来建档立卡贫困人口参保代缴工。1.新增贫困人口参保代缴。建档立卡贫困人口实行动态管理，2019年以来区扶贫局已两次发函调整建档立卡基础数据，通过系统对比2016年以来新增贫困人口271人，14、15贫困人口未参保75人。目前14、15贫困人口参保问题已整改完成，16年以来新镇贫困人口数据已反馈至区扶贫局进一步审核，我局将根据区扶贫局反馈名单予以申请参保资金。加强区医保局与扶贫局信息互换，及时比对新增贫困人口数据反馈区扶贫局，积极完成新增贫困人口申请代缴资金及信息标识工作。

2.我区结合"两不愁三保障"及饮水安全大排查工作"，各乡镇摸排贫困人口口述未办理慢性病累计819人。具体措施：针对慢性病未办理问题，区扶贫开发领导小组扩大会议已明确，慢性病鉴定工作由区卫健委牵头、区医保局配合，区卫健委组织医共体专家进行鉴定，出具鉴定结果，区医保局按照慢性病鉴定程序及时办理，此项工作于7月底结束。

3.特殊贫困群体大额医疗费用支出。为着力解决贫困人口"两不愁三保障"的突出问题，通过乡镇上报及系统排查存在部分大额医疗费支出的情况，其主要原因为省外医疗机构就诊未享受到健康脱贫政策、非医疗机构或政策范围外的合理医疗支出造成特殊群体医疗费用支出巨大，医疗保障存在问题。具体措施：我区为进一步完善重特大病医疗救助工作，对特殊贫困群体患大病造成的合理医疗支出，采取"一事一议"方式开展适当救助，此项工作正在落实中。

六、党建工作开展情况

制定党员学习教育工作制度、两学一做、党员活动日、意识形态等工作学习计划，积极组织党员以不同形式开展政治学习，认真落实执行"三会一课"制度

七、党风廉政工作开展情况

加强组织领导。研究制定本单位党风廉政建设和作风建设工作计划。局党组坚持把党风廉政建设和反腐倡廉工作纳入全年工作的整体布局中，围统全面从严治党这条主线，领导班子调整到位后即研究制定了《2019年党风廉政建设和反腐败主主要工作任务分解》，明确了党组抓党风廉政建设的主体责任，把落实"岗双责"作为党风廉政建设的一项重要手段和有力措施来抓。明确党风廉政建设中局领导班子、领导千部的职责分工，构建"把手"行第责任人职责，班子成员履行"岗双责"职责的层级分明、权责明晰、全面覆盖的党风廉政建设责任系；层层签订党风廉政建设责任书，局主要领导与分管领导、局领导与分管科室主要负责人签订了党风廉政建设责任书，做到责任到岗、责任到人，确保主体责任明确、履责有依、问责有据。

八、存在问题

（一）我区住院率仍然处在较高水平，各级医疗机构均不同程度的存在"降低入院标准"、"挂床住院"等现象，一定程度上造成住院率的不合理增长，阻碍了我区医共体的良性发展。

（二）医共体实施以来，县外、乡镇外病人回流改善不明显。各医共体牵头医院医院和乡镇卫生院都应该反思对口帮扶是否有成效，医共体牵头医院是否真正提高基层卫生院的医疗服务能力。

（三）大部分医疗机构的"三费涨幅"情况良好，基本能够将"三费涨幅"控制在合理范围内，但部分医院小病大治、过度检查、过度治疗、滥用"三素一汤"等行为屡禁不止。给患者带来了不必要的负担，给城乡医保带来了基金的浪费，危害了基金的安全。

九、下一阶段工作计划

（一）进一步加大监督力度，确保医保基金安全。

一是将日常监督与现场核查相结合，通过网上监管、数据分析、现场核查等手段，及时跟踪问效，每月进行考核、通报，对发现的问题，及时处理、监督整改，对于整改不力的单位，从重处罚并约谈相关责任人。二是建立健全督查监管机制，增加事前、事中监管，事后监管，最大限度的防范和制止侵害医保基金的违法、违规行为，切实保障基金安全。

（二）凝心聚力，进一步做好异地就医联网即时结报工作。异地就医联网结报是深化医药卫生体制改革的重要内容，是方便群众结算，减少群众"跑腿"、"垫资"的重要举措。全心全意的按照国家及省卫计委要求做好异地就医联网即时结报工作，进一步缩短平台转诊审核时限，让我区长期居住在外的务工群众外地就医看病，不用再东拼西凑的垫付资金，不用再来回奔波申请报销，让群众能够实实在在的享受到看得见、摸得着的医保惠民政策。

(三)深化支付方式改革，进一步完善按病种付费监管激励机制，持续推进按人头付费工作。一是继续监测按病种付费医疗机构和病种执行情况。鼓励医疗机构建立内部管理激励机制，医院、科室和医务人员层层签订责任状，确保已试点按病种付费病种完全执行到位。二是完善医保基金预算包干机制。发挥医保对医疗服务供需双方的引导作用，医保基金对医共体继续实行按人头总额预算包干支付方式，坚持"超支原则不补、结余全部留用"的基本原则。

（四）积极配合医共体开展各项工作。根据医共体协议中城乡医保中心的职责，积极配合区卫健委组织开展医共体相关检查和考核，定期为医共体提供各种统计分析指标。

（五）切实做好贫困人口综合医疗保障。严格按照省市区相关文件要求，主动与扶贫办、民政局等部门做好对接，扎实推进贫困人口"三保障一兜底一补充"政策落实，为我区健康脱贫做好医疗保障。

（六）保质保量、不折不扣完成省市区交办的各项有关民生工程的工作任务。

阜阳市颍东区医疗保障局

?2019年6月27日