区-运河区医疗保障局2019年上半年工作总结

运河区医疗保障局2019年上半年工作总结

运河区医疗保障局自2019年1月11日成立至今，在区委、区政府的正确指导下，强化责任抓落实，建立健全医疗保障各项制度，积极主动完成各项医疗保障工作，在保障辖区内参保人员医疗保障合法权益的同时，将党和国家的改革"红利"惠及广大参保群众。现就2019年上半年医疗保障工作总结如下：

一、重点、亮点工作

（一）多措并举，助推居民医保扩面征缴

1、积极动员宣传，提升参保扩面。为提高职工基本医疗保险及城乡居民医疗保险参保率，在征缴期启动前，通过媒体、网络、街头宣传、下基层、进校园发放宣传册等方式开展了扩面宣传，累计举办各类宣传动员活动15次、张贴宣传海报和横额标语200张（条）、派发《城乡居民社会医疗保险宣传资料》等各种宣传材料3万余份。运河区域内共59个居委会、65个村委会，均派发宣传单或温馨提示，让城乡居民医保政策真正"上镇进村入户"，营造浓厚的宣传氛围，切实提高了广大城乡居民的参保意识；为确保高校在校生能及时享受国家医疗保险优惠政策，在征缴期结束前再次深入校园开展了医保征缴扩面宣传活动，确保高校学生应保尽保；同时与民政部门沟通，将征缴期内新增享受国家补贴特殊人员及时纳入城乡居民医保系统。

2、全力保障医保征缴职责划转税务工作顺利进展。做好前期准备工作，提供大量的高质量数据，为征管职责划转后社会保险费征缴提供可靠、详实的数据支持，同时与相关部门积极通力协作，明确常态化联络机制，及时处理资料移交后出现的新情况和新问题，切实保障划转工作顺畅有序。

3、城镇职工基本医保已征缴1140家单位，基本医疗缴费46054人，缴费金额22905.39万元；职工生育保险缴费38279人，缴费金额2331.88万元；大额医疗保险缴费46054人,缴费金额506.59万元。公务员医疗补助截止目前，共计审核通过109家单位，共计6232人；办理转移接续转入1532人次，转出1335人次；医保退保退费1310人次，退费金额共计188.77万元；办理在职转退休业务83笔；为290余家用人单位办理医疗保险登记开户业务；协同多部门办理退费业务14笔；及时梳理业务档案60余册。

4、城乡居民医保缴费161498人，缴费金额3500.19万元；其中包含一般人群159814人，特殊人群1684人。保持与民政部门及时沟通，主动筛查统计缴费人员数据，确保享受国家补贴特殊人群按照国家相关扶贫政策纳入城乡居民医保系统中，实现了应保尽保。

（二）服务为本，积极为群众办理各项医疗备案工作

1、异地就医直接结算备案工作。我们充分利用电视、报纸、医疗机构宣传栏及电子屏幕等媒体进行广泛宣传，按照要求和实际需求规范自身业务流程，开通了电话备案、微信备案等便民措施。截止目前，异地就医备案435人，完成异地直接结算236人。

2、意外伤害、生育保险特殊备案、外检外治外购药等备案工作。为了提高各项备案办事效率，方便群众就医，我们精简了群众办事流程，取消了各项证明材料10余项，相继开通了电话备案、手机微信备案等便民措施。为防止虚报谎报意外伤害现象，专门组织精干力量前往案件事发地、患者家中和医院等现场进行调查，截止目前，意外备案439人，调查取证17人。均未发现虚假意外住院情况现象。

3、落实责任，做好退役士兵社会保险接续工作。强化责任担当，积极认真安排接洽部分退役士兵社会保险接续工作，积极搭建医疗保险服务平台，简化流程，提升服务，认真做好退役士兵基本医疗保险未参保和断缴工作。

4、高质量完成慢性病管理工作。严格准入关，针对患有慢性病、重症的患者日益增多，进一步强化门诊慢性病、重症鉴定管理，外聘医学专家对申报门诊慢性病、重症患者的准入工作进行严格把关，对72家单位242人提交的职工慢性病申报材料进行严格审核，通过职工慢性病患者216人，新增职工慢性病151人。截止目前，我区职工慢性病850人，居民慢性病1962人，职工重症认定470人，居民重症847人；优化贫困人员慢性病、重症认定工作。为代管高新区的20名建档立卡贫困人员开通了绿色通道，随来随办，组织专家认定，并且适当放宽农村建档立卡贫困人口的慢性病认定标准，放宽门诊慢性病申报病种数量并增加门诊慢性病定点医疗机构和取药量，截止目前已经发放慢性病本1本。

5、加强现金报销审核力度与进度，对异地医疗票据通过电话或委托保险公司实地检查等方式严格把控，确保每笔费用真实可靠，截止目前现金报销564份。

（三）保持高压态势，持续开展打击欺诈骗保专项治理

活动

1、认真组织开展全国打击欺诈骗保集中宣传月活动。组织定点医药机构负责人240余人集体收看了警示宣传片。在各医药机构悬挂宣传条幅、LED屏播放宣传标语、张贴海报等形式大力宣传，进一步动员全社会力量参与维护基金安全行动中来。截止目前，累计张贴宣传海报300余份、悬挂横幅20条、发放政策宣传单10000余份；组织深入社区（村）、学校、医院等区域现场宣传，累计接待解答群众政策咨询300余人次。

2、为营造"不敢骗、不能骗、不想骗"的良好氛围，订出台举报奖励具体办事流程，公布制作意见箱，收集举报信息。鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为，并向社会公布了奖励举报电话。

3、为有效防范化解医疗保障基金风险，保障医疗保险基金安全运行，确保不发生区域性、系统性风险，我局与所管辖定点医药机构签订双向承诺书，要求定点医药机构严格履行服务协议的同时对存在"监守自盗"、"内外勾结"等行为，依法依规依纪追究相关人员责任。

（四）点面结合，加强两定点监管工作

1、加强对两定点的日常监管。我局充分利用远程监控系统，随机抽取定点医疗机构在院患者信息，要求医疗机构工作人员即时上传住院患者人脸照片，并及时进行信息比对，未发现冒名住院和挂床住院的现象，提高了监管的时效性，截止目前，对辖区内两所医院远程监控共计10余次。

2、成立专家库，随机抽调人员组成考察评估小组，对全区所有定点医药机构开展服务协议重新签订进行考核评估，截止到5月31日已完成材料审核152家，现场考察定点医药机构86家，完成评估定点医药机构44家。

3、加强对参保人员住院病历的审核。首先聘请医疗专家专职审核病例，依据医疗保险三大目录分别从病例的真实性、完整性，检查用药的合理性、规范性等方面审核，对违规支取医保统筹金问题进行处理，对11家定点住院医疗机构的病历进行详细审核，抽查率由原来的30%提高到40%，截止目前，规范病例400余份。通过病例审核，发现超收一次性注射器的行为1起，约谈医疗机构负责人后警告并予以罚款48.8元；查出不合理扣费12项，追回金额2340.78元；未按审批项目收治病人1起，追回统筹基金支出37077.85元；发现重复住院1人次，拒付医疗费用2120.04元；严格把控生育津贴享受待遇调查，有效避免生育保险不合理支出26372.34元。

4、严格考核办法，组织辖区内定点医药机构进行政策理论考试，并对辖区内282家定点医药机构进行现场考核，根据理论考试和现场考核结果，对辖区内的定点医药机构进行综合评分，对评分不合格的定点医药机构，按比例扣除年终5%保证金，现辖区内所有定点医药机构已全部完成年终考核，待六月份进行定点医药机构年终5%核算拨付工作。

5、构建"双随机、一公开"监管模式，在此基础上医保局创新工作方式，将"双随机、一公开"工作有效深入定点医药机构重新签订协议工作中去，实现定点医药机构现场检查全覆盖。

6、合理确定总额控制方案。根据《沧州市城镇基本医疗保险付费总额控制》文件要求制定了"总额预控、分段付费"的基金支付方案。参加总额控费的定点医疗机构共计11家。并根据一季度定点医院支出费用情况，对6家定点医疗机构提出超总控预警。截止目前基金收支基本平稳，取得预期控费效果。

（五）防范未然，有序开展慢性病防控工作

1、成立慢性病防控工作小组，传达运河区慢性病综合防控的工作精神；

2、开展丰富多样的健康教育活动，开展"洁净美"办公室、"无烟"办公室评比活动。开设健康教育专栏，定期进行慢性病防控的宣传；

3、定期做好一年一度的职工常规体检组织工作，以便及早发现高危人群或慢性病职工。