县医疗保障局重点任务完成情况专题汇报（医保）

县医疗保障局重点任务完成情况专题汇报材料

2022年上半年，县医疗保障局在县委、县政府的正确领导和上级主管部门的关心指导下，坚持以人民为中心的发展思想，坚持精准服务工作理念，坚持求真务实工作作风，落实政策，加强监管，优化服务，较好地完成了半年度目标任务。现将半年来的工作情况汇报如下：

一、相关数据

截至2022年*月，*县基本医疗保险参保人数为*人，参保率为*%。享受待遇*人，职工医保、城乡居民医保的县域政策范围内住院报销比例分别达到*%和*%。

截至2022年*月，职工医保基金总收入*万元（包括统筹基金、个人账户基金、公务员补助基金），总支出*万元，当期收支结余*万元，累计结余*万元。其中基本医疗保险统筹基金收入*万元，支出*万元，当年结余*万元、累计结余*万元，可支付能力*个月；个人账户基金当年结余*万元、累计结余*万元，可支付能力*个月；公务员补助基金本年收支结余*万元、累计结余*万元，可支付能力*个月。

截至2022年*月，城乡居民医保基金收入*万元，支出*万元，当期收支结余*万元，累计结余*万元，可支付能力*个月。

二、主要工作

（一）聚焦共同富裕，完善保障体系。一是高效推进医保政策市级统筹。根据市局"三统一"要求，调整统一征缴比例、报销比例等，逐步化解我县原有慢性病政策，及时更新调整医保经办系统的待遇参数。同时，充分发挥报纸、广播、电视等传统媒体以及网络、微信等新媒体作用，持续深入解读和专题报道市级统筹相关政策，发放政策资料*余份，组织政策培训*余场，及时回应参保人员关注的热点，确保新政平稳落地。二是健全完善医疗救助机制。推进困难群众救助"一件事"集成改革业务，建立困难人员信息实时共享机制、大额医疗费用预警机制和救助人员医保中断预警机制，并将医疗救助核查工作情况纳入年度医保工作目标考核，确保医疗救助"不落一户、不落一人"。2022年*-*月全县医疗救助共资助参保*人，资助参保金额为*万元，医疗救助"一站式"结算共*人次，医疗救助金额为*万元。三是扎实推动惠民型商业补充医疗保险。强化宣传引导，精准服务，持续开展赔付走访活动，广泛听取群众意见，及时将群众在信访、电话咨询、现场走访等各种渠道反映的建议向市局对接反映，不断促进"南太湖健康保"完善提升，全县参保人数达*万余人，参保率达到*%。主动为经民政部门认定的低收入群体购买商业补充医疗保险，由政府财政实施全额补助，共申请财政补助资金*万元，惠及低收入群体*人。四是率先完成2022年"为民办实事项目"。基层医疗机构免"挂号费"就医项目在今年县"两会"上被列入2022年民生实事项目后，由我局牵头与卫健局组建工作专班，就该民生实事项目制定方案，开发调试结算系统。*月*日，基层医疗机构免"挂号费"就医项目正式启动实施。项目实施后，一般诊疗费个人现金自负部分由县财政承担，刷卡时"一站式"结算减免。目前，该项目已在*家卫生院（社区卫生服务中心）和*个村卫生室（社区卫生服务站）展开，实现了全县基层医疗机构全覆盖。截至目前，刷卡结算费用共减免*余万元。

（二）围绕"三医联动"，持续深入改革。一是深入推进医保支付方式改革。根据《关于印发*县付费绩效考核办法》文件规定，完成对两大集团的绩效考核，进行医保费用结算考核，并及时反馈考核结果。继续做好点数管理应用，确定各医疗机构的DRG付费清算额，计算完成医疗机构结余留用情况，做好全县所有医疗机构的结算清算工作。二是全面执行药品、耗材集采。按照国家、省、市要求，做好集中采购药品、耗材的报量审核、协议签订、采购使用和周转金预付等工作，确保集采"中选产品"的科学报量、按进度采购和按时结算。截至*月底，集采药品：国家*批*种，省*批*种；集采耗材：国家*批，省*批，*-*月，及时落实预付周转金*万元，节约药品费用*万元，节约耗材费用*万元。三是调整落实医疗服务价格。根据新一轮的调价政策及文件要求，2022年*月*日起，推进全市医疗收费比价关系，落实中药饮片加成、县域公立医疗机构床位收费和2022年医疗服务调价政策，提升医疗服务价格改革绩效；2022年*月*日起，将纳入国家卫生健康委新型冠状病毒肺炎诊疗方案的医保目录外药品、新型冠状病毒抗原检测试剂及相应检测项目，临时性纳入医保基金支付范围；2022年*-*月，根据上级要求三次降低新型冠状病毒核酸检测项目价格，一次降低病毒抗原检测项目价格。

（三）紧盯经办质量，提升服务效能。一是积极创建医保服务窗口示范点。对照《浙江省医疗保障服务窗口基层服务示范点建设标准》，统一我县医保经办服务事项、经办流程、经办标准，实现医保经办服务透明化、专业化、智能化，有效提升医保服务质量和效率。2022年*-*月医保服务窗口共受理"零星报销"等事项*件，群众满意率达到*%，获得县政务办"2022年度先进集体"称号、"2022年二季度服务优胜窗口"称号。二是有序推进"智慧医保"平台建设。根据省市"智慧医保"项目建设要求，结合*实际，成立了"智慧医保"工作专班，制定"智慧医保"项目*市暨*县上线实施计划表，组建完成*县-镇（街道）-村（社区）以及"两定机构"省医保专网建设，督促完成全县*家定点医药机构接口改造工作，开展线上线下培训累计*余人次，完成*市医保经办业务需求调试工作，于*月*日，成功接入浙江省"智慧医保"平台。三是开好"慢病服务班车"。参照公交运行模式，以村、社区为单位设置若干站点，每月*-*次的频率持续为慢病备案人员提供诊疗服务，在参保人自主备案的基础上增加主动备案服务，已为*余名困难群众进行了慢病备案管理，形成"健康画像"。提高慢病门诊待遇，城乡居保参保人员提高到了*元，职工医保在职职工提高到了*元，退休人员为*元。城乡居保、职工医保慢病门诊综合保障率从*%、*%分别提升至*%、*%，进一步减轻慢病参保人就医负担，提高保障水平。四是全省首推"乡贤医管家"项目。联合县委统战部、县卫健局率先在全省推出"乡贤医管家"项目，充分发挥医保业务能力，组建"乡贤医管家"队伍，深入摸排*余名在外重点乡贤亲属健康状况和就诊需求，及时建立个人健康档案*份，提供健康监测、上门送药、医保报销等服务，并将健康情况及时反馈给在外乡贤，解除其后顾之忧，努力打造服务乡贤助力共同富裕示范区建设的*样本。

（四）严打欺诈骗保，构建监管生态。一是营造维护基金安全的氛围。以"织密基金监管网共筑医保防护线"为主题，深入开展"医保基金监管集中宣传月活动"，依托镇（街道）医保经办"前沿阵地"，大力开展宣传。开发"*医保反诈有奖竞答"小程序，通过*发布、武康派、*医疗保障等平台，吸引*余万名*参保人员参与医保反诈有奖竞答。以贴近生活的实例为切入点，录制关于"不得冒用医保卡"为主题的个人守信倡导广播节目，说细说透政策内容，促进形成全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。二是持续开展严打欺诈骗保行动。2022年上半年，持续聚焦打击"三假"行为，重拳整治医保卡突击消费兑付现金乱象。联合县市场监管局等多部门开展"双随机一公开"检查，开展定点医药机构自查自纠等行动。截至*月底，共查处定点医药机构*家次，其中告诫并责令整改*家，暂停定点医药机构协议*家，行政处罚*家，责令退回医保基金*万元，定点医药机构自查自纠退回医保基金*万元。三是构建严打欺诈骗保的生态。配合县人大常委会对《医疗保障基金使用监督管理条例》《浙江省医疗保障条例》贯彻实施情况执法检查，提升两大《条例》学习宣贯落实落地成效；通过云视讯系统对定点医药机构开展政策解读培训及经典案例线上分析，明确违法违规行为及相关处罚条款，提高定点机构医师、药师的法律意识；成功召开医共体医保行业自律示范点建设现场推进会，为全市医共体医保行业自律建设形成可借鉴、可推广、可复制的*实践。

（五）紧抓双建工作，夯实队伍根基。一是持续加强廉政建设。深入推进清廉机关、模范机关建设，落实党风廉政建设主体责任和"一岗双责"，开展廉政风险点排查，将全面从严治党党风廉政建设纳入年度重点工作任务，通过"微党课""书记说廉""党纪教育一刻钟"等形式，扎实开展警示教育活动，打好廉洁从政"预防针"。二是全面提升党的建设水平。主动联系人保公司党支部、振兴社区党支部、春晖社区党支部，组建"服务人民双保险"和"医保管家红色阵线"党建联盟，开展党建工作经验交流，共驻共建，切实做到"医保服务为人民医保服务进社区"，获得"双建争先"五星级党组织荣誉。三是积极参与全县全局工作。坚决服从全县疫情防控大局，主动组织*名党员骨干，先后前往疫情防控隔离点、核酸检测点、三区排查点等岗位工作，均圆满完成任务。同时，深入开展"三进三服务"活动，持续固化"专班+专员"服务长效机制，切实落实"我为企业破个难题办件实事"承诺制,紧密联系企业*家，共计走访*余人次，解决企业实际问题*个，在助企纾困专项行动中起到积极作用。

三、下步打算

（一）深入推进医保领域综合改革。一是配合做好医疗服务价格改革，开展医疗服务价格改革运行监测评估，发挥考核激励约束作用，使价格改革和医院运行之间形成正向互动。二是持续深化医保支付方式改革，探索支付方式改革框架下的慢病绩效管理，激励并促进医共体主动做好健康管理，有效降低"两慢病"住院率和并发症，实现"控基金"和"提质量"双目标。三是继续抓好集采药品耗材落地工作，为下步医疗服务价格改革腾出更多空间，更好释放集采改革红利，减轻群众医疗费负担。四是指导"双通道"药品配备，结合"双通道"文件落地，指导医院、药店加强国家谈判药品配备，确保群众用得上药。

（二）持续深化医保基金治理创新。一是加强基金运行管理，建立健全基金安全评估制度，依托信息化手段，定期对基金运行状况和风险管控状况开展评估，完善各项内控机制，确保基金持续安全稳定运行，实现基金支出增幅控制在*%以内的目标。二是开展多方协同治理，扩充用好社会监督员队伍，支持行业协会实体运作，完善"连心桥"恳谈会机制，建立医保工伤协查协同机制，加强多部门协调联动，强化信息共享、联合执法、行纪衔接、行刑衔接。三是全域推进行业自律，总结前期示范点经验，全力推进和完善县域两大医共体医保行业自律示范点建设，形成可推广、可复制的医保行业自律样板，探索民营医疗机构医保行业自律建设。

（三）着力提升医保服务质量。一是做实"医保*分钟服务圈"，健全完善基层医保经办服务体系，联合民政、税务、人社等部门，做实"同城通办""一件事"联办，积极推进跨省住院、门诊费用线上线下"一站式"直接结算。二是大力推进医保服务"网办""掌办"，建立完善经办互联网服务大厅，实现全时域全领域信息化、电子化服务，持续提升医保公共服务事项"网办""掌办"办件率，确保政务*"网办""掌办"收件率达到上级要求。三是全面提升医保辨识度，统一规范悬挂医保经办机构和定点单位标识，深化医保服务"最美窗口""最美医保人"活动，推行信用管理，探索创建"医保星级药店"。

（四）确保智慧医保高效运行。一是打造医保数字化应用场景，以"智慧医保"建设为抓手，推动医疗保障领域数字化改革，全面掌握参保率、检查覆盖率、医保电子凭证接入率等*项指标，并实现数据可视化，全面助推"浙里智惠·基本公共服务"重大应用。二是抓好医保信息安全，制定实施信息安全管理制度，建立网络信息安全风险评估和快速应急响应机制，充分用好医保业务经办智能内控系统，加强个人数据保护，推进医保数据安全有序共享。三是探索"智慧药房"建设，联合市场监管局，配给政策服务，建设*小时自助智慧药房，加快省"智慧医保"创新应用，实现购药、取药全流程、零距离服务，方便慢病患者配药。

（五）持续强化医保责任担当。一是加强政治建设。始终坚持把党的政治建设摆在首位，把牢政治方向，站稳政治立场，严守政治纪律，不断增强"四个意识"，坚定"四个自信"，坚决做到"两个维护"。二是加强组织建设。持续开展"大宣讲大走访大调研"活动，进一步擦亮"医保红管家"党建品牌，努力把局机关党组织建设成为讲政治、有活力、能战斗的坚强堡垒。三是加强队伍建设。结合"县党员干部变革能力提升大集训"活动，树立重实干重实绩的用人导向，有效提升县、镇、村三级医保队伍经办水平和基金监管队伍规范化执法能力，努力打造一支忠诚、干净、担当的新时代医保铁军。四是加强文化建设。强化文化赋能，发挥文化引领、浸润作用，坚持以文化提升素质、文化塑造形象、文化培育精神、文化促进发展，创新文化载体，让"善其身惠民生"的*医保精神落地生根、开花结果，形成具有*医保特色的文化共识。五是加强党风廉政建设。以县护航"六大计划"开展"六大整治"推动干部作风状态大提升为契机，聚焦关键领域、关键环节，实施靶向监督，推动开展"六大问题"自查自纠，创建"清廉机关示范点"，打造"清廉医保"品牌。