市医疗保障局开展医保服务高质量发展专题调研汇报材料(第2/2页)

（2）异地结算问题。一是监管难度较大。参保人属地医保经办机构与异地定点医疗机构缺乏有效沟通，对异地就医直接结算的定点医疗机构的监管成本高、调查取证难，存在骗保、套取医保基金的风险。二是网络信息化建设有待提高。各地信息系统建设与定点医疗机构网络维护技术不一致，存在社保卡读卡设备形式各样、医保系统接口衔接不兼容等问题，导致刷卡高报错率（异地医院未能查询到参保人的参保身份、参保信息等），影响异地就医直接结算。

（3）医保基金监管仍需不断加强。切实提升监管能力和水平，严厉打击欺诈骗保行为，全力守护人民群众的"看病钱"和"救命钱"。金监管队伍建设面临新要求，缺乏专业性人才，在开展支付方式改革、待遇审核、基金监管等工作时易受到专业能力的限制；基金监管手段比较单一，专项经费短缺，基金监管人员的专业性、技术性还需进一步加强。

（4）医保经办服务能力需持续提高。一是加强经办服务队伍建设，强化教育培训，改进工作作风，不断提升干部职工履职尽责和服务群众的能力。二是加强乡镇服务保障能力建设。乡镇医保经办力量相对薄弱，经办人员对医保业务不熟悉，离真正达到"一窗式受理""一站式办理"，实现"就近可办"还有一定差距，还需县委、县政府的支持和各部门协同配合。

（5）门诊共济政策宣传力度有待提高。大部分职工医保参保人对门诊共济政策不熟悉，政策保障机制知晓率不高，导致部分参保人未能在定点医疗机构看门诊就医购药报销，该享受的医保待遇没有得到保障。

（6）医保数据共享存在滞后性。主要是运维队伍建设和技术力量保障欠缺，基金监管、医院数据预警等信息业务不能高效联动，导致不能及时掌握相关数据运行情况。

（7）医疗保障业务经办配置设备不足。如：巡查用车、执法仪、电脑电子设备等。

三、原因分析和意见建议

一是医疗救助方面建议：市医保局对医疗救助有文件进行调整、补充更新，并对有关业务标准进行统一规范、定义解析，确保医疗救助更为切合社会实际合理需求情况；建议市医保局定期组织医疗救助业务培训，有效规避因人员流动、标准调整等情况对医疗救助工作带来的阻碍。

二是病种分值清算方面建议：严格按照"总额控制、病种赋值、分月预付、年度结算"的原则，及时开展医保定点医疗机构住院费用按病种分值结算；按期开展第三方支付评审，及时对医保定点医疗机构费用单据进行审核，督促其尽快落实问题整改。

三是异地就医方面建议：抓好异地就医直接结算经办工作，加强对跨省异地就医直接结算定点医疗机构的监管；完善医保信息系统的硬件建设，规范数据接口；扩大异地就医直接结算定点医疗机构范围，方便参保人异地就医直接结算。

四是建议上级医保部门：多组织医保专业技能培训，内容要涵盖业务经办、基金监管、行政执法等多个方面，快速有效地提升基层医保部门人员的服务能力，才能更好地守护群众的"救命钱"。

XX县医疗保障局

2022年4月22