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医保政策改革执行专题调研汇报材料

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医保政策改革执行专题调研汇报材料

XX县医疗保障局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻中央、省、市、县的决策部署,坚决按照县委的工作安排和要求,坚持以人民为中心的发展思想,始终坚持"群众至上、服务第一"的宗旨理念,坚定不移贯彻新发展理念,强化创新思维,提高效率意识,围绕XX县经济发展新常态,深入推进医疗保障各项重点工作,不断提升参保群众的获得感、幸福感和安全感。现将有关情况汇报如下:

一、医保政策执行情况

1.覆盖面逐步提高,实现了应保尽保。自成立以来,局致力于加大宣传力度,提高群众医保政策知晓率,积极推进基本医疗保险和生育保险参保工作。2022年参保征缴工作顺利完成,实现应保尽保,基本医疗保险参保X4.XX万人(其中城乡医保X7.X1万人,完成市局下达任务指标101.2X%),职工医保参保6.X2万人。2022年参保征缴工作顺利完成,实现应保尽保,基本医疗保险参保X4.7X万人(其中城乡医保XX.40XX万人,完成市局下达任务指标100.5X%),职工医保参保6.X70X万人。2023年参保征缴工作有序进行,截至今年5月,已参保缴费X725XX人。

2.不断提高参保人员待遇水平。一是2022年城乡居民医疗保险新增财政补助的一半(15元)用于提高大病保险保障,降低大病保险起付线,提高报销比例。大病保险起付线降低50%,大病保险政策范围内支付比例提高至60%,并按照医疗费用越高,支付比例越高的原则,分段设置大病保险支付比例,切实减轻大病患者的高额医疗费用。201X年至2022年,城镇职工医保共住院2X526人次,报销金额共1557X0X064元,人均报销费用5274元。城乡居民住院共XX504X人次,报销金额144X15XX11元,人均报销费用4X07元,三年平均住院率为12.6X%。二是提高门诊特定病种保障水平,减轻参保人员门诊医疗费用负担。城乡居民医疗保险报销的门诊特殊病种由原来2X种另增加5种达到2X种。2021年X月1日起,我县就执行贯彻《XX省医疗保障局关于XX省基本医疗保险门诊特定病种准入标准(试行)的通知》(X医保函〔2021〕4XX号)和《XX市医疗保障局关于调整XX市基本医疗保险门诊特定病种的通知》(X医保〔2021〕1X号),第一时间将新的门特政策贯彻落实下去,现城乡居民医疗保险报销的门诊特殊病种由原来2X种增加,达到57种。截至今年5月,已受理X50多人的门特申请。201X年至2020年,城镇职工门特报销共XXX21人次,报销金额400X77XX.25元,人均报销426.X2元。城乡居民门特报销XX6527人次,报销金额11X626XX5.05元,人均报销2XX.16元。三是开展基本医疗保险、大病保险、医疗救助"一站式"结算工作,积极做好困难群众医疗救助工作。从201X年7月1日,我县医疗救助"一站式"结算服务系统正式上线,全县范围内各定点医疗机构实现基本医疗保险、大病保险和医疗救助的"一站式"即时结算,切实解决了群众跑腿问题。2012年落实困难人员政府资助参保X75XX人,其中建档立卡人员256X0人。2023第一季度年落实困难人员政府资助参保XXX人,其中建档立卡人员2545X人。自成立以来,共救助困难群众2X25X人次(其中"一站式"医疗救助16X05人次),救助资金14X2754X.XX元。大病医保不增加群众负担,有力放大保障效应。目前大病保险以每年实际参保人数计算,对参保个人缴费额和政府补助额合计的筹资总额按一定比例确定。四是做好异地联网结算工作。目前,我市实现省内异地就医直接结算医疗机构有27家,我县有2家,与省内2100多家医疗机构实现联网直接结算;跨省异地就医直接结算医疗机构有X6家,我县有7家,与省外1万多家医疗机构实现联网直接结算。每个行政县区至少有1家跨省异地就医定点医疗机构,结算医院由三级医院拓展到二级医院再到一级医院。我市异地备案约XX000人次,我县异地备案约X600人次。现在我县暂未实现网上备案,只能通过窗口办理。201X年到2020年,我市城镇职工和城乡居民办理异地联网报销共1X.72万人次,医疗总费用XX2506.72万元,人均报销费用667X7.77元。五是不折不扣贯彻落实好国家关于医疗保障扶贫工作的部署。自成立以来,政府资助参保特殊困难人员共11275X人,资助资金24425670元,特殊困难人员落实参保率100%。六是开展药品跨区域集中采购工作。按照市统一部署,我县从去年开始实施药品跨区域联合集中采购改革工作(GPO改革),201X年7月中旬实现平台上线采购工作。目前我市采购模式主要有三种:集团采购、集中带量采购、自主备案采购。集中采购平台主要是:XX省平台、深圳平台(全药网GPO)、广州平台,我县27个医疗机构参与采购(其中公立医疗机构22个)。2022年1-12月份药品采购订单金额16X2X.6万元,2022年1-2月药品采购订单金额XXX2.XX万元。"4+7"第一、二批国家集采药品在相同采购量的情况下,与2021年同期相比节省金额约55X.2万元。

二、存在的主要问题

1.群众对政策不了解不全面。过去一段时间,群众对医保、社保等惠及民生的政策、法规、制度,特别是优惠政策不了解不够全面,信息闭塞。对城乡居民医保的筹资政策、保障力度等知识匮乏,严重影响了群众参加医保的积极性。

2.基层征缴单位力量单薄,开展医保征缴的人员偏少、网点偏少。有的镇区、村居、社区都属于兼职征缴,平时忙于手头主业工作,有时间就开展一下宣传和征缴,其他业务繁忙时则谅在一边,这也是导致医保扩面征缴停滞不前的重要原因。

X.灵活就业人群存在盲区。在居民医保工作中存在着一个特殊群体,他们就是灵活就业人群。他们的户籍地在村居、社区,但是人长期不在本地,就业地点岗位也不固定,往往只听其声不见其面,甚至有的属于灵活就业人群中的空挂户,户籍所在地无法有效对接医保征缴工作。

4.持续征缴管理措施滞后。在医保征缴工作中,部分征缴对象往往是上年有下年无,究其原因原来外出务工后续管理工作没有及时跟上,等到第二年征缴的时候找不到人,这也体现出现行征缴措施还是停留于以人管人的粗放性层面,没有真正实现网络化、网格化、信息化的作用。

5.大病保险存在筹资难、受限报销目录、统筹层次低等困难。目前大病保险以每年实际参保人数计算,对参保个人缴费额和政府补助额合计的筹资总额按一定比例确定,这一筹资方式或将加剧筹资困难,加剧地区财政压力。有一些效果较好的药品是自费药,不在报销目录内。当前全国各地多为市局统筹,不利于大病保险资金的调节和风险均摊,如能提高为省级统筹可减轻地区压力。目前全国只有河南省是大病保险省级统筹全覆盖的省份。

6.部分药品相关政策有待改进。现行的药品加成、新药准入等相关政策虽然没有直接约束药品集中采购工作,但是间接阻碍了药品虚高价格的下降。尤其是新药进入市场后,药品生产企业必然急于收回前期的研发成本,导致药品价格居高难下。

三、下一步工作计划

1.加大宣传力度,提升医保政策知晓率。加大医保政策的宣传力度,实现"路人皆知"。一方面通过地方广播、电视、报纸设立专栏专题栏目,对医保政策特别是优惠政策进行解读,让群众更多地了解现行城乡居民医保政策的保障意义、大病救助、门特等政策。其次要通过宣传栏、板报,以及开设专门宣传活动等方式,让群众增加对医保惠民政策的了解。另外,还要想方设法利用基层干部大走访等活动,向群众宣传包括医保优惠政策在内的各项惠民政策,进行全方位、人性化的宣传,让群众更多地了解熟悉医保政策,激发他们参加医保的积极性和对医保的知晓率。

2.整合医保力量,建立"专兼结合"医保队伍。要建立一支专兼职相结合的医保队伍,使医保征缴工作力量遍布每一个镇、村、社区,采取平时专人负责,中心突击工作时专兼一起上的方法,最大限度的整合征缴力量,提高医保征缴效益。

3.加强医保的普查清底,实现"一个不漏"。为了消除医保工作各类盲点,医保部门可会同镇、社区、村,开展户籍人口和常住人口的全面清查活动,建立信息档案,分片、分区落实责任到人进行扩面征缴,从源头上避免盲区的出现。

4.加强信息化管理建设。通过现代化的信息手段,全面开展医保各项工作,实施信息管理实现"及时知情"。城乡居民征缴工作、网上药品集中采购工作等都应当与信息化手段的运用紧密结合起来,在普查收集基础数据的基础上,进行信息化分类管理,确保医保各类工作公开、透明,维护参保人切身利益。

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