医保政策改革执行专题调研汇报材料

医保政策改革执行专题调研汇报材料

〔…〕县医疗保障局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻中央、省、市、县的决策部署，坚决按照县委的工作安排和要求，坚持以人民为中心的发展思想，始终坚持"群众至上、服务第一"的宗旨理念，坚定不移贯彻新发展理念，强化创新思维，提高效率意识，围绕〔…〕县经济发展新常态，深入推进医疗保障各项重点工作，不断提升参保群众的获得感、幸福感和安全感。现将有关情况汇报如下：

一、医保政策执行情况

1.覆盖面逐步提高，实现了应保尽保。自成立以来，局致力于加大宣传力度，提高群众医保政策知晓率，积极推进基本医疗保险和生育保险参保工作。2022年参保征缴工作顺利完成，实现应保尽保，基本医疗保险参保〔…〕4.〔…〕万人（其中城乡医保〔…〕7.〔…〕1万人，完成市局下达任务指标101.2〔…〕％），职工医保参保6.〔…〕2万人。2022年参保征缴工作顺利完成，实现应保尽保，基本医疗保险参保〔…〕4.7〔…〕万人（其中城乡医保〔…〕.40〔…〕万人，完成市局下达任务指标100.5〔…〕％），职工医保参保6.〔…〕70〔…〕万人。2023年参保征缴工作有序进行，截至今年5月，已参保缴费〔…〕725〔…〕人。

2.不断提高参保人员待遇水平。一是2022年城乡居民医疗保险新增财政补助的一半（15元）用于提高大病保险保障，降低大病保险起付线，提高报销比例。大病保险起付线降低50％，大病保险政策范围内支付比例提高至60％，并按照医疗费用越高，支付比例越高的原则，分段设置大病保险支付比例，切实减轻大病患者的高额医疗费用。201〔…〕年至2022年，城镇职工医保共住院2〔…〕526人次，报销金额共1557〔…〕0〔…〕064元，人均报销费用5274元。城乡居民住院共〔…〕504〔…〕人次，报销金额144〔…〕15〔…〕11元，人均报销费用4〔…〕07元，三年平均住院率为12.6〔…〕％。二是提高门诊特定病种保障水平，减轻参保人员门诊医疗费用负担。城乡居民医疗保险报销的门诊特殊病种由原来2〔…〕种另增加5种达到2〔…〕种。2021年〔…〕月1日起，我县就执行贯彻《〔…〕省医疗保障局关于〔…〕省基本医疗保险门诊特定病种准入标准（试行）的通知》（〔…〕医保函〔2021〕4〔…〕号）和《〔…〕市医疗保障局关于调整〔…〕市基本医疗保险门诊特定病种的通知》（〔…〕医保〔2021〕1〔…〕号），第一时间将新的门特政策贯彻落实下去，现城乡居民医疗保险报销的门诊特殊病种由原来2〔…〕种增加，达到57种。截至今年5月，已受理〔…〕50多人的门特申请。201〔…〕年至2020年，城镇职工门特报销共〔…〕21人次，报销金额400〔…〕77〔…〕.25元，人均报销426.〔…〕2元。城乡居民门特报销〔…〕6527人次，报销金额11〔…〕626〔…〕5.05元，人均报销2〔…〕.16元。三是开展基本医疗保险、大病保险、医疗救助"一站式"结算工作，积极做好困难群众医疗救助工作。从201〔…〕年7月1日，我县医疗救助"一站式"结算服务系统正式上线，全县范围内各定点医疗机构实现基本医疗保险、大病保险和医疗救助的"一站式"即时结算，切实解决了群众跑腿问题。2012年落实困难人员政府资助参保〔…〕75〔…〕人，其中建档立卡人员256〔…〕0人。2023第一季度年落实困难人员政府资助参保〔…〕人，其中建档立卡人员2545〔…〕人。自成立以来，共救助困难群众2〔…〕25〔…〕人次（其中"一站式"医疗救助16〔…〕05人次），救助资金14〔…〕2754〔…〕.〔…〕元。大病医保不增加群众负担，有力放大保障效应。目前大病保险以每年实际参保人数计算，对参保个人缴费额和政府补助额合计的筹资总额按一定比例确定。四是做好异地联网结算工作。目前，我市实现省内异地就医直接结算医疗机构有27家，我县有2家，与省内2100多家医疗机构实现联网直接结算；跨省异地就医直接结算医疗机构有〔…〕6家，我县有7家，与省外1万多家医疗机构实现联网直接结算。每个行政县区至少有1家跨省异地就医定点医疗机构，结算医院由三级医院拓展到二级医院再到一级医院。我市异地备案约〔…〕000人次，我县异地备案约〔…〕600人次。现在我县暂未实现网上备案，只能通过窗口办理。201〔…〕年到2020年，我市城镇职工和城乡居民办理异地联网报销共1〔…〕.72万人次，医疗总费用〔…〕2506.72万元，人均报销费用667〔…〕7.77元。五是不折不扣贯彻落实好国家关于医疗保障扶贫工作的部署。自成立以来，政府资助参保特殊困难人员共11275〔…〕人，资助资金24425670元，特殊困难人员落实参保率100％。六是开展药品跨区域集中采购工作。按照市统一部署，我县从去年开始实施药品跨区域联合集中采购改革工作（GPO改革），201〔…〕年7月中旬实现平台上线采购工作。目前我市采购模式主要有三种：集团采购、集中带量采购、自主备案采购。集中采购平台主要是：〔…〕省平台、深圳平台（全药网GPO）、广州平台，我县27个医疗机构参与采购（其中公立医疗机构22个）。2022年1－12月份药品采购订单金额16〔…〕2〔…〕.6万元，2022年1－2月药品采购订单金额〔…〕2.〔…〕万元。"4＋7"第一、二批国家集采药品在相同采购量的情况下，与2021年同期相比节省金额约55〔…〕.2万元。

二、存在的主要问题

1.群众对政策不了解不全面。过去一段时间，群众对医保、社保等惠及民生的政策、法规、制度，特别是优惠政策不了解不够全面，信息闭塞。对城乡居民医保的筹资政策、保障力度等知识匮乏，严重影响了群众参加医保的积极性。

2.基层征缴单位力量单薄，开展医保征缴的人员偏少、网点偏少。有的镇区、村居、社区都属于兼职征缴，平时忙于手头主业工作，有时间就开展一下宣传和征缴，其他业务繁忙时则谅在一边，这也是导致医保扩面征缴停滞不前的重要原因。

〔…〕.灵活就业人群存在盲区。在居民医保工作中存在着一个特殊群体，他们就是灵活就业人群。他们的户籍地在村居、社区，但是人长期不在本地，就业地点岗位也不固定，往往只听其声不见其面，甚至有的属于灵活就业人群中的空挂户，户籍所在地无法有效对接医保征缴工作。

4.持续征缴管理措施滞后。在医保征缴工作中，部分征缴对象往往是上年有下年无，究其原因原来外出务工后续管理工作没有及时跟上，等到第二年征缴的时候找不到人，这也体现出现行征缴措施还是停留于以人管人的粗放性层面，没有真正实现网络化、网格化、信息化的作用。

5.大病保险存在筹资难、受限报销目录、统筹层次低等困难。目前大病保险以每年实际参保人数计算，对参保个人缴费额和政府补助额合计的筹资总额按一定比例确定，这一筹资方式或将加剧筹资困难，加剧地区财政压力。有一些效果较好的药品是自费药，不在报销目录内。当前全国各地多为市局统筹，不利于大病保险资金的调节和风险均摊，如能提高为省级统筹可减轻地区压力。目前全国只有河南省是大病保险省级统筹全覆盖的省份。

6.部分药品相关政策有待改进。现行的药品加成、新