县医疗保障局关于2023年上半年工作总结及下半年工作计划

县医疗保障局关于2023年上半年工作总结及下半年工作计划

2023年上半年，在县委、县政府的正确领导和市医疗保障局的关心支持下，我局始终坚持以人民为中心，深入贯彻落实国家、省、市重大决策部署，真抓实干、砥砺奋进，强监管、惠民生，狠抓责任落实，各项工作稳步推进。现将上半年工作总结及下半年工作计划报告如下：

一、上半年工作开展情况

（一）党建引领医保队伍建设。按照党建统领、分工负责、全员参与的思路，纵深推进全面从严治党，着力打造"廉洁医保"。一是全面落实党风廉政建设责任制。组织干部职工结合岗位职责，重点从基本医疗保险待遇支付、医疗救助、制度机制等方面剖析廉政风险点，签订党风廉政建设责任书，健全廉政风险防控机制。组织召开党风廉政专题会〔…〕次，传达学习上级关于党风廉政建设和反腐败工作的会议及文件精神〔…〕次，通报违纪违法案例〔…〕例、集体观看警示教育片〔…〕次，不断强化全体干部职工底线思维，筑牢廉政防线。二是构建齐抓共管意识形态新格局。健全完善党组统一领导、齐抓共管、各股室（中心）积极配合，共同提高意识形态工作的新格局。定期分析研判涉及医保领域的舆情、防范化解群众信访突出问题，全力打好意识形态主动战。三是提升医保队伍服务水平。坚持实践锻炼增长才干，加强基础性、前瞻性、应用性培训，业务窗口实行轮岗制，促使党员干部多岗位磨炼，在复杂环境中砥砺品质，提高清廉务实能力。通过干部职工会、党员大会等途径，每月组织年轻干部职工重点围绕当前热点、难点、重点医保政策轮流进行领学，并围绕政策开展大讨论，通过思想交锋、智慧碰撞，不断提升干部知识储备和履职能力，补足精神之钙，为推动医保事业高质量发展奠定理论基础和贡献智慧力量。

（二）推动职工医保门诊共济政策落地落实。一是加强政策宣传。今年，先后组织全县〔…〕家参保单位开展职工门诊共济政策解读，主要领导亲自带队赴〔…〕和〔…〕老年协会宣讲解读门诊共济出台的意义、保障待遇标准、个人账户计入标准等政策，提高职工对本次医保改革政策的理解和认识。同时，利用赶集天〔…〕、〔…〕、〔…〕等人流聚焦地发放政策解读宣传册〔…〕万余份。二是加强业务培训。组织乡镇医保经办人员、医院医保工作人员开展门诊共济政策培训，加强医保工作人员政策熟悉度，确保门诊共济政策实施后，工作人员"一口清"、"问不到"。三是拓宽职工待遇享受范围。及时将符合门诊统筹条件的药店纳入门诊统筹，截止5月〔…〕日，共接受药店申请资料〔…〕份，开通职工门诊统筹直接结算药店资〔…〕家。四是及时收集群众意见建议。自开展职工门诊共济以来，共接待群众现场和电话咨询反馈〔…〕余次，对群众反馈问题及时做好解释和登记工作，及时回应社会关切，合理引导群众预期。截止〔…〕月〔…〕日，〔…〕县2023年职工基本医疗保险门诊共济共结算〔…〕人次，统筹基金共计支出〔…〕万元，整体运行平稳。

（三）加快实现医保服务"就近办"。梳理〔…〕项办结事项、〔…〕项受理事项全部下放乡镇（街道）医保窗口，同步下放〔…〕项办结事项至有条件的村卫生室直接办理，在全县各村（社区）挂牌医保代办服务点，全面推进医保服务事项关口前移、服务下沉、重心下移，为全县群众提供更加优质、高效、便捷的医疗保障服务。截止5月〔…〕日，全县〔…〕个乡镇（街道）已全部设置医保综合窗口，配备专人负责医保业务办理；〔…〕个村（社区）已完成设置医保服务窗口，可直接提供医保业务办理；〔…〕个村（社区）可开展医保帮办代办业务。

（四）深耕医保重点领域改革。一是持续推进集采改革。我县集中带量采购医疗机构〔…〕家（其中：公立医疗机构〔…〕家，民营医疗机构〔…〕家），2023年上半年试点药品总采购金额〔…〕万元，其中中选药品总采购金额〔…〕万元，非中选药品总采购金额〔…〕万元。二是推广医保电子凭证。通过定期通报、增添设备等形式，督促各定点医药机构加快医保电子凭证的的激活与应用，截止目前已激活〔…〕人，激活率〔…〕％，使用率〔…〕％。三是做实"两病"工作。上半年，对辖区内〔…〕家乡镇卫生院、〔…〕家社区卫生服务中心2022年度开展城乡居民"两病"门诊用药保障工作的进行了考核评估，考核得分为80分及以上的有〔…〕家，考核得分为70（含）-80分（不含）的〔…〕家。截止目前，城乡居民两病认定累计人数〔…〕人，其中高血压〔…〕人，糖尿病〔…〕人，已结算〔…〕人次，医保支付〔…〕元。

（五）医保基金安全防线全面筑牢。一是营造良好的社会舆论监督氛围。进一步加大定点医药机构监管力度，持续开展专项治理，坚决打击欺诈骗保行为，形成"常态化""可持续"的基金监管模式。4月，深入开展以"〔…〕"为主题的基金监管集中宣传月活动，以各定点医药机构为重点宣传对象，通过发放宣传册、开展政策宣讲等方式，营造全社会共同关注、参与的良好氛围。二是严格监督检查。向全县医药机构下发自查自纠的通知，并通过基金监管大数据平台对我县定点药店、诊所医保刷卡情况进行筛查。聘请第三方专业机构对全县所有医疗机构和两家连锁药店进行全覆盖检查，共查出违规金额〔…〕元。三是强化部门联动。加强与公安、卫生健康等部门协调联动，在案件移交、调查取证协作等方面加深对接，利用数据互通比对的方式实施精准打击。四是严把审核结算关。截止到5月，手工审核职工医疗保险参保人群的医疗费用报销资料〔…〕份，医保支付共计〔…〕万余元；手工审核居民个人门诊、住院申报手工结算报销资料〔…〕份，医疗总费用〔…〕万元，退回不符合报销资料〔…〕份，共计〔…〕万元。定期推送医疗机构住院数据到智能审核，完成初审、复审、终审数据共计〔…〕条，智能审核扣款总额〔…〕万余元。

二、下半年工作计划

（一）切实做好城参保筹资工作。推动实现城乡居民基本医疗保险参保全覆盖，通过强化医保政策宣传，优化参保缴费服务，充分调动群众基本医保参保缴费积极性，确保城乡居民参保率不低于98％，农村脱贫户、监测户及困难群众100％参保，圆满完成2024年度参保筹资工作。

（二）优化医保业务经办。深化"最多跑一次"改革，推进医保标准