某市2023年医疗保障工作情况的报告

某市2023年医疗保障工作情况的报告

根据会议安排，现将我市医疗保障工作情况报告如下，请予审议。

一、基本情况

截至2023年底，全市基本医保参保X万人，户籍人口参保率X％，其中职工参保X万人，城乡居民参保X万人。惠民保参保率X％、超X万人。长期护理保险参保X万人。全市现有定点机构X家，其中定点医疗机构X家、定点零售药店X家、定点长护险机构X家。2023年医保基金当期收入X亿元、支出X亿元，累计结余X亿元，其中职工累计结余X亿元，城乡居民累计结余X亿元。

二、工作开展情况

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。近年来，我市认真贯彻落实《X省医疗保障条例》和市人大关于交办社会保险体系建设意见，围绕保基本可持续、重创新强保障、惠民生优服务、强监管防风险，扎实推进医疗保障高质量发展。国家医保基金监管信用体系建设试点、全国巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果联系点均获评全国第一，先后承办全国全省性会议X次，相关经验X次被国家医保局刊文推广。

（一）聚焦制度建设，不断健全多层次医疗保障体系。一是全面做实市级统筹，实现制度政策统一。2021年，面对X统筹区全省最多、政策差异全省最大的市情，规范清理隐形政策门槛X项，2022年市级统筹后第一年释放医保改革红利X亿元。2024年全市首年统一城乡居民筹资标准至X元。二是开展全民参保行动，夯实医保运行根基。连续两年实施全民参保行动，今年同比增长超X万人，我市增设的"低缴费低待遇"职工医保档次吸引超X万灵活就业人员参保。三是推进惠民保集成改革，增加医保政策供给。加强多层次医疗保障体系建设，精准设计惠民保集成产品，年均吸引近X万人参保，赔付率稳定在X％以上，全省最高。累计为X万患者减轻负担超X亿元，其中有X多万元向困难群众倾斜。四是深化长期护理保险试点，稳步推进扩面提质。按照"先易后难、逐年扩面"原则，落实"四步走"战略，即2019年从市区职工基本医保参保人员起步，2022年扩面到全市职工，2023年向市区城乡居民延伸，争取2025年覆盖全民，目前已减轻X万人、人均X万元／年负担，有效缓解"一人失能、全家失衡"社会性问题。

（二）聚焦共同富裕，持续深化"医保纾困"改革。针对我市14万困难群众中近40％是因病致贫返贫问题，健全以"四机制一平台一基金"为标志的病贫防范化解长效机制，实现困难群众资助参保率、医疗救助政策落实率和个人自负超5万元高额医疗费用化解率"三个100％"，困难群众医疗费用综合保障率从80％提高至89％。"四机制"即建立主动发现、精准识别、兜底保障、梯次减负四项工作机制；"一平台"即搭建"医保纾困一件事平台"，可精准画像病贫对象55类要素，变事后帮扶为实时帮扶，目前已预警2万多名群众潜在高额医疗费用风险，上升为省"浙里病贫"应用；"一基金"即在全国率先建立"慈善医疗救助共富基金"，目前全市各级共富基金捐款承诺资金超2亿元，实际到位X多万元，近3年投入X万元化解了X名困难群众高额医疗费用。在此基础上，率全国之先开展相对低收入家庭重特大疾病专项保障试点，对6个山区海岛县相对低收入家庭，化解自负医疗费用超X万元部分，家庭年封顶X万元。

（三）聚焦基金安全，坚决守好人民群众"救命钱"。一是在支付端把基金管好。深化以DRG为主体的支付方式改革，变过去按项目付费"做多少收多少"为建立区域总额预算下"结余留用、超支分担"机制，近三年住院基金支出增长率稳定在8％以下，群众均次住院总费用累计下降近X元。二是在供给侧把基金用好。一手抓集中带量采购改革挤出价格水分，动员全市所有公立医院和4家民营医院参与509种药品和17类耗材集采，年减轻群众负担X亿元。一手抓医疗服务价格改革优化结构，推动实现公立医院药品进销零差价，特别是2023年将单颗牙常规种植总费用从均价X万元降至X元以内，累计使用X万颗。三是在监管端把基金守好。积极承接5项国家和省基金监管试点，加强医院端前置提醒、经办端事中审核、行政端事后监管的全流程防控。创新打造"医保信用数字监管"应用，通过信用分级、联合奖惩，实现对定点医药机构、定点药店等9类监管对象的全闭环信用监管，入选国家发改委"新华信用杯"优秀案例。2023年全市医保违法违规率同比降低21％、追回医保基金X亿元。

（四）聚焦医疗高地，充分发挥医保支付杠杆作用。坚持"小病在基层、大病留X、看病减负担"工作导向，结构性调整医保基金支付结构近3亿元。一是通过医保年度总额向基层医疗卫生机构倾斜、稳步推进基层医疗服务价格改革等举措，解决基层医疗服务收费水平偏低、三甲医院医生到基层坐诊卫生院倒贴等突出问题。二是通过支持医疗机构优势品牌学科发展、鼓励医疗机构临床创新和新技术应用、促进中医药传承创新发展等举措，解决X转外就医有增长态势等问题。三是通过取消基层门诊起付线、提高居民慢病门诊报销比例5个百分点、提高居民基层住院报销比例至90％、优化X益康保产品方案等举措，解决居民保障水平相对较低问题。四是通过深化医保协议管理、扩大异地直接结算范围等举措，解决进一步减轻群众跑腿垫资压力问题；五是通过健全药品供应保障机制，满足群众用药需求，解决基层医疗机构群众高频药品配备不齐问题。

（五）聚焦便捷增值，持续优化医保公共服务体系。一是让医保服务线上秒办。24项医保业务实现100％"掌上办""网上办"，2023年线上办件量达180万件，占总办件量的80％。实现省内医保关系转移"免申即转"和小额个账"免审即转"，帮助4万群众解决2167万元资金到账晚问题。二是让医保窗口就在身边。2023年在全省先行先试全省通办，30多万人次跨域办理医保业务，承办全省医保服务"全省通办"现场会。创新打造医保服务地图，实现7000多个医保办事地点、事项、材料、导航"一图了然"。同时，率先探索"浙闽通办"，全年减少群众垫付资金超X万元。三是让异地费用即时结算。全省首个实现定点医疗机构异地联网开通率100％，为异地来温群众结算近X万人次，减少垫付资金X亿元；为我市参保群众异地就医直接结算X万人次，减少垫付资金X亿元。

三、存在问题

（一）医保基金中长期风险开始凸显。从近期看，收支形势出现逆转，职工医保收入相比往年保持10％左右增长速度，2023年首次出现收入同比下降1％约1.8亿元。2024年，全市城乡居民医保筹资标准已统一至1740元／人，短期提升空间有限。从支出端看，全市医保基金支出同比增长18.7％，城乡医保基金当期赤字7.5亿元。从中长期看，人口老龄化、疫情常态化、疾病谱多样化等将提出新的挑战。

（二）医保制度政策亟需进一步规范统一。一方面，随着国家医保待遇清单制度全面落实，政策制度规范统一步伐加快，保持我市现有医保待遇水平，落实职工个人账户改革任务难度较大；另一方面，市级医保基金统收统支后半篇文章还要加快做好，大病保险、医疗救助、公务员医疗补助亟需实现规范统一和基金统收统支。

（三）市级统筹后医保管理服务能力有待提高。2022年市级统筹后，全市医保基金集中到市本级管理，管理体量增加了3倍，医保服务办件量年增长近30％，日均结算超30万人次，长护险改革从无到有，但医保基层基础比较薄弱，信息化建设水平滞后于工作要求。

四、下步工作思路

下一步，市政府将深入贯彻落实本次会议精神，把落实人大专项监督作为发现问题的"镜子"、改进方法的"良药"、推进工作的"动力"，以最严标准有效推动监督整改，全力构建具有X辨识度的"共富型"医保体系。重点聚焦四个方面下功夫：

（一）聚焦"强城行动"，交出医保高分报表。一手抓"医保纾困"品牌深化，迭代完善"四机制一平台一基金"X特色做法，在创建全国巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果联系点中创新更多X经验。一手抓"三医"协同发展，紧扣筑高峰、强基层、降负担方向，集成医保支付方式改革、医疗服务价格改革等举措，助力打造更具辐射力的医疗高地。

（二）聚焦制度政策，健全"共富型"医保体系。以抓好市级统筹后半篇文章为主线，扎实开展全民参保行动，抓好基本医保规范统一，积极稳妥推进职工医保门诊共济改革，落实大病保险和医疗救助统收统支。抓好新一轮惠民保险种产品开发推广，确保参保率稳定在50％以上，实现可持续发展。抓好长护险的提质扩面，做好覆盖全民前期准备，推动我市养老护理产业有序发展。

（三）聚焦重点改革，提高医保治理能力。深化医保惠民改革，破解安宁疗护临终关怀医保支付难题。深化医保供给侧改革，大力支持我市医药产业进医保目录、进省招采平台、进本地医院，助力医药产业发展。深化医保数字化改革，积极创建X（X）医保大数据安全应用实验室，赋能医保改革、监管、服务。

（四）聚焦优质共享，深化医保服务增值化改革。围绕市人大17项专项监督的整改工作，扎实推进医保基金常态化监管，构建包容审慎的监管新秩序。进一步优化医保服务体系，迭代"全省通办""医保地图""医保到企"服务，加快构建X医保服务协同机制，全力打造老百姓满意的"幸福医保"。