医保局2024年工作总结

医保局2024年工作总结

在2024年，县医疗保障局在县委、县政府的坚强领导下，聚焦医保基金安全，提升便民惠民服务，注重作风建设，开拓创新、奋勇争先，各项工作均取得显著成效。现将2024年度相关工作总结如下。

一、主要工作及成效

（一）健全保障网络，实现全覆盖。我们不断完善"基本医保＋大病保险＋医疗救助"三位一体的医保体系，确保常住人口全覆盖。年度城乡居民医疗保险参保人数达80万人，职工医疗保险参保人数达20万人。特困救助、孤儿、低保、残疾人及其他特殊群体参保人数达8万人，参保率达到100％。

（二）加强政策落实，确保医保待遇。截至12月31日，全县参保人员住院结算人次达50万，总人数32万，医疗总费用突破4亿元，其中政策范围内费用达3亿元，共报销金额达2.8亿元，总费用报销比例为70％，政策内报销比例为85％。

（三）优化营商环境，提升服务质量。一是热心服务。1月份在全县率先设立"帮办服务窗口"，为老年人、残疾人等提供全程服务，目前已服务近2000人次。二是高效线上办理。开展短信平台服务，专注医保政策咨询和异地结算等业务，零星报销和慢性病待遇结果通过短信通知患者。三是加强主动服务。自动提取住院数据提前告知，今年主动办理慢性病人数达5000人，占总数的95％；主动救助1万人次，占总数的99％；"两病"门诊用药保障覆盖3万人，报销医药费用500万元。

（四）强化基金监管，确保资金安全。今年全面检查定点医院50家、药店70家，抽查村级卫生室15家；全年办结行政处罚20起，行政立案5起，其中移交公安机关2起；追回基金金额200万元，罚款20万元，行政约谈15家；协议处理追回基金专户资金120万元。全年受理群众举报20起，办结15起，追回骗取医保金20万元。

（五）落实带量采购，保障药品供应。清理规范基药品种共150种，其中固定价80种、限价可议价50种、市场参考价议价20种。组织实施带量采购10批次，涉及药品120种、耗材50种。今年已审核乡镇医疗机构基药采购50批次，总金额超过300万元。通过一系列扎实措施，县医疗保障局在2024年全面推进医保工作的高质量发展，群众的健康权益得到了更有力的保障。

二、存在的问题

（一）参保人数下降，筹资压力增加。随着参保人员逐年减少，医保基金的筹集面临较大挑战。一方面，因外出务工等因素导致参保人员异地流失。另一方面，出生率持续走低，人口增长缓慢。此外，参保费用标准逐年提高，一部分群众存在缴费意愿不足的问题。

（二）基金监管难度加大。"两定"机构遍布全县，基金监管面临的挑战日益增加。部分医疗机构利用五保集中供养人员享受高报销比例的政策便利，出现了"小病大养"的问题，浪费了有限的医保资源。

（三）专业人才短缺。医疗监管具有较高的专业性，而部分病种缺乏系统的临床路径规范，导致监管过程中判断困难。由于缺乏具有医学专业背景的人员，特别是在实地稽核时，面对一些专业要求高的项目，难以作出准确判断。

三、下一步工作计划

（一）深化医疗保障制度改革。全面推进城乡居民医保市级统筹，完善医保支付政策体系，确保医疗救治费用高效保障。推出"惠民保"项目，积极探索基本医保与商业保险的待遇融合和即时结算机制。争取在全县试点长期护理保险制度，以覆盖更多需求人群。

（二）强化基金日常监管。严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，全面推进"双随机、一公开"监管机制。进一步加强协议管理，强化对定点医疗和药品机构履行服务协议的监督，确保资金使用的合规和高效。

（三）贯彻执行药品及耗材集中采购制度。确保带量采购工作的平稳运行，实行采购量分解机制，通过集中采购降低药品价格，让群众切实享受到实惠。严格执行新调整的医疗服务价格标准，确保医药价格秩序的稳定性和合理性。

（四）提高经办服务效能。加强经办资源下沉力度，巩固基层服务支撑，提升职工业务能力。推动线上与线下一体化服务体系建设，扩大服务事项的网上办理范围。持续深入开展"清减降"行动，优化营商环境，为群众带来更加便捷的服务体验。