县医疗保障局“十四五”工作总结和“十五五”工作计划

〔*〕县医疗保障局"十四五"工作总结和"十五五"工作计划

一、"十四五"时期工作总结

（一）主要工作

1.医保基金规模持续扩大：基本医疗保险基金收入从2020年的7.67亿元增长到2025年的10.11亿元，累计增长31.81％，年均增长5％。基金支出从2020年的6.83亿元增长到2025年的10.4亿元，累计增长52.27％，年均增长11.08％。基金运行稳健可持续。基金累计结余从2020年的3.81亿元减少到2024年的1.75亿元，下降54％。下降的原因在于医保政策在2021年实现市级统筹后，当年的县级应收入全部上交市医保局管理，县级支出需要经由从市级申请，导致县级结余有较大程度缩减。2.待遇保障水平持续提升：2025年职工医保住院报销比例达90％，较2020年下降2个百分点；居民医保住院报销比例达76％，较2020年提高6个百分点。门诊慢特病病种调整至2025年的48种。

3.基金监管效能全面加强：2025年通过智能监控系统筛查可疑线索50余万条，是2020年的3倍；查处违规医药机构86家，追回医保基金280万元，是2020年的2.3倍，年均增长18.2％。建立"线上＋线下"监管模式，实现全县432家定点医药机构监管全覆盖，较2020年新增定点机构105家，监管覆盖率提升至100％。

4.医药服务改革深入推进：2025年完成十批国家、十批省级和省际联盟共计890种集采药品和40类高值医用耗材落地和接续续约，较2020年集采药品增加778个品种、高值医用耗材40类。建成县域医共体医保支付方式改革试点，医保支付方式改革覆盖全县28家定点医疗机构，按病种付费病种数从2020年的9044个增加到2025年的9109个。

5.经办服务能力不断优化：按照"六有一能"的标准，依托15处乡镇（街道）便民服务中心、417个村（社区）党群服务中心、28个医院医保办和结算窗口、456个村（社区）卫生室，建设县乡村三级医保工作站点，形成"1＋15＋N"医保服务网络，将医保经办政务服务事项延伸到群众家门口。按照"六统一""四最"要求，规范了医保业务流程和经办操作，实现业务制度化、经办规范化、管理精细化，确保了材料最简、流程最优、时限最短，实现27种服务事项"一窗受理"，"最多跑一次"。广泛宣传政务服务网、爱〔*〕APP、济宁医保小程序等网办渠道和操作流程，尽力提升网办占比，让群众"零跑腿"。认真落实"高效办成一件事"要求，实现《〔*〕省医保经办政务服务事项清单》中的27个服务事项全部纳入"市域通办"范围，解决了异地参保群众需要回参保地办理业务的难题。推行"医疗费用报销"一件事，将职工医保个人账户家庭共济办理等4个高频事项进行集成办理，简化了流程，提升了办事效率。推行"多说一句话"服务模式，以"群众办一次事收获最大化"为目标，站在专业的角度，以通俗易懂的语言，耐心细致地为群众讲解有关政策，让群众办事办得更清楚、更明白。

（二）亮点工作

1.2021年6月，中共〔*〕省委、〔*〕省人民政府印发《关于表彰〔*〕省脱贫攻坚先进集体和先进个人的决定》，〔*〕县医疗保障局获评"〔*〕省脱贫攻坚先进集体"称号；2023年12月，〔*〕医保短视频获得"2023年度中国优秀政务新媒体"；2023年12月，〔*〕县医疗保障局荣获〔*〕省医疗保障工作先进集体；2024年8月，《我和我的医保故事》获全国医疗保障系统"全民参保"典型案例一等奖，全省唯一；2025年3月18日，〔*〕省医疗保障局通报表彰2024年度全省医疗保障信息工作先进典型，〔*〕县医疗保障局荣获"〔*〕省医疗保障信息工作表现突出集体"称号。

2.2023年7月，承办全省医保经办系统练兵比武启动暨"医保明白人讲医保故事"现场观摩活动，省医保局局长左毅等省市领导对我县医保工作给予充分肯定。

（三）完成的重大工程项目

医保服务网点标准化建设项目：完成全县417个医保工作站的标准化建设，实现医保工作"乡镇有站、村社有点"。

（四）存在问题和不足

1.基金收支平衡压力增大：随着人口老龄化加剧，慢性病、康复护理需求增加，医疗费用显著高于年轻人。例如，65岁以上人群人均医疗费用可能是年轻人的数倍，且长期用药、住院需求频繁，导致医保支出快速增长。其次，医疗技术进步带来新药、新技术应用，如进口抗癌药、高端医疗器械等，虽提升治疗效果，但成本高昂。同时，住院人次增长抵消了部分控费措施效果，基金支出压力持续增大。

2.基层经办服务能力薄弱：乡镇（街道）医保工作站虽实现全覆盖，但部分站点工作人员仅有一两名兼职人员，业务熟练度不足，面对群众高频次的咨询、报销需求，存在服务响应不及时、办理效率偏低的问题。

3.医药机构监管仍有不足：部分基层医疗机构存在"挂床住院""超范围用药"等违规行为，尤其是村卫生室、个体诊所等小型医药机构，因分布散、规模小，监管难度大。

4.医保政策宣传不够深入：虽然通过多种渠道开展政策宣传，但部分群众对门诊慢特病申报、意外伤害报销等业务流程仍不熟悉，群众因政策不了解导致"跑冤枉路"，尤其是农村老年群体。

二、2025年工作成绩

（一）主要工作成效

1.参保缴费工作圆满完成：2025年全县基本医保参保人数69.19万人，其中职工医保8.59万人、居民医保60.6万人，参保覆盖率98.21％。居民医保人均缴费标准400元，财政补助700元，合计筹资1100元／人，较2024年增加50元，筹资总额达6.66亿元，为待遇保障提供坚实支撑。

2.待遇保障政策精准落实：2025年累计为130.8万人次参保群众报销医疗费用8.67亿元，其中职工医保报销1.95亿元、居民医保报销6.72亿元；大病保险报销4072.11万元，惠及4.77万人次。长期护理保险支付护理费用4270万元，服务失能人员5346人。为2.01万名困难群众代缴居民医保费用644.4万元，资助参保率、待遇享受率均达100％。3.基金监管行动成效显著：开展"医保基金监管巩固提升年"行动，检查定点医药机构128家，查处违规机构86家，追回基金280万元，暂停医保服务资格机构12家，解除医保协议19家。运用智能监控平台筛查可疑交易1.2万条，核实违规金额100万元，基金监管震慑力持续增强。

4.医药改革任务落地见效：执行国家、省级和省际联盟集采药品890种、高值医用耗材40类，分别平均降价50％以上和70％以上，预计年度为群众减轻医药负担1.3亿多元。县域内26家定点医疗机构全部实行DIP付费，付费病例占比达92％，医疗费用不合理增长得到有效控制，2025年县域内次均住院费用较2024年下降4％。

5.经办服务质量持续提升：打造"无感办、即时办、一次办"全场景服务体系，实行医疗救助对象资助参保、省内医保关系转移、产前检查费及生育津贴支付等6种业务"即申即享"。高标准打造医保热线"呼叫中心"，提供14项业务电话办理服务，来电诉求解答时长平均压缩40％以上。截至2025年10月20日，2025年日均医保业务咨询量较2022年下降25％，"12345热线"连续3年总体服务满意率、按时办理率均居全县前列。

（二）亮点工作

1.创新医保基层服务：常态化深入县域内29家定点机构及417个医保工作站进行政策宣传，使全县2.4万名基层特殊人群广泛受益，实现从"群众办事找医保"向"医保服务找群众"的根本性转变。

2.推广集成化服务模式：在全县推行线下医保服务"综合柜员制"，围绕出生一件事、退休一件事、报销一件事、购药一件事等群众"身边事"，实行27种服务事项"一窗受理"，后台整理为11类业务分办联办。

3.推行村级医保服务试点：以白石镇寨子村等医保工作站为试点，配备村（社区）专职网格员，为群众提供全程帮办，打造"15分钟医保服务圈"，为农村地区参保群众提供便捷服务。

三、"十五五"发展规划

（一）工作思路和具体目标

工作思路：以保障更有力、服务更便捷、监管更有效、改革更深入为核心，围绕健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系目标，聚焦参保扩面、待遇优化、基金监管、医药改革、经办服务五大重点，推动医疗保障事业高质量发展。

具体目标：1.参保覆盖目标：到2030年，基本医保参保率稳定在97％以上，职工医保参保人数达9.2万人；居民医保参保人数达56万人。

2.基金监管目标：到2030年，建成"智能监控＋大数据分析＋信用管理"三位一体监管体系，智能监控覆盖率达100％，可疑线索核实率达98％，违规基金追回率达100％。定点医药机构信用评价覆盖率达100％，A级机构占比达60％以上。

3.经办服务目标：到2030年，医保政务服务事项线上办理率达98％，"一网通办""掌上办"覆盖率达100％。经办服务时限平均压缩80％，群众办事"零跑腿"事项占比达80％。建成"15分钟医保服务圈"，乡镇（街道）服务站、村（社区）服务点标准化建设率达100％，基层服务人员专业培训覆盖率达100％。

四、2026年工作打算

（一）工作思路

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实国家、省、市医疗保障工作部署，围绕参保扩面、待遇优化、基金安全、服务提升四大任务，突出改革创新、精准监管、便民利民三个重点，夯实工作基础，破解发展难题，推动全县医疗保障工作开好局、起好步，为"十五五"规划实施奠定坚实基础。

（二）具体目标

1.参保缴费：基本医保参保率稳定在97％以上，职工医保参保人数达8.7万人；居民医保缴费率达97％以上，困难群众参保资助率、待遇享受率均达100％。

2.待遇保障：职工医保住院报销比例保持80％以上，居民医保住院报销比例提高至70％。大病保险报销人次增长10％左右；长期护理保险新增服务失能人员100人，护理费用支付增长15％。

3.基金监管：开展"基金监管提质年"行动，检查定点医药机构350家，查处违规机构90家以上，追回基金500万元以上。智能监控可疑线索核实率达95％，违规费用拦截率提高5个百分点。

4.医药改革：落实第八批国家集采药品和第四批高值医用耗材落地，减轻群众医药负担2000万元以上。县域内DIP付费医院病例占比达超过90％。

5.经办服务：医保政务服务事项线上办理率达94％，较2025年提高2个百分点。"一网通办"事项新增3项，达35项。开展上门服务35次，为行动不便群众办理业务400件以上。

（三）重点工作任务

1.稳中有进促保障：以增强全民参保意识为抓手，全力聚焦新生儿、中小学生、新业态就业人员、灵活就业人员、农民工等重点群体，广泛开展医保参保重要性和必要性的宣传，找准找稳基层群众特别是低收入群体不愿参保的原因，扫清群众对医保缴费的后顾之忧。形成县、乡、村三级纵向联动机制，形成与税务、教育、人社、卫健、民政、乡村振兴、大数据中心及各乡镇医疗机构的横向协同机制，明确分工，压实责任，密切协作，精心实施。提升群众参保