县医疗保障局(医保局)2025年工作总结及2026年工作思路

县医疗保障局(医保局)2025年工作总结及2026年工作思路

一、2025年工作总结

（一）落实民生实事项目，长护险提质扩面工作落地实施

根据《2025年省市县民生实事重点项目》我局涉及到的民生实事项目为：持续推进长护险提质扩面，全年参保目标人数37.5万人，实现长护险制度全覆盖。上半年，我局根据省市工作安排，合理谋划，稳步推进长护险在我县的落地。截至6月底，我县长护险参保人数37.72万人，已实现全年参保目标。全县审核通过长护险机构定点机构9家，可为符合长期护理服务标准的参保人提供专业护理照料，解决失能人员的日常照料难题。我县长护险评估小组已对1000名提交申请的长护险参保人展开评估，通过评估808名，其中785人（含102人死亡或放弃）已在享受长护险待遇。

（二）完善医保共富体系，医保参保扩面工作稳步推进

推动医保参保扩面工作是推动医疗保障高质量发展的基础性工作，是完善医保共富体系的重要一环。以省厅2024年度末我县的参保人数381166人作为基数，2025年我县参保扩面的目标任务数6010人，即2025年度我县基本医疗保险参保总人数目标为387176人。今年以来依托点面结合线上线下多渠道的宣传、多部门联动的精准摸排和全天候便捷化的缴费模式全面推进医保参保扩面工作。截至目前，〔*〕县基本医疗保险参保人数378866人，其中职工医保参保131784人，城乡医保参保247082人，任务完成率97.85％。

（三）强化医保基金监管，专项整治工作全面启动开展

今年，医保基金管理突出问题被列入中纪委六大专项整治工作之一。今年以来我局按照省市县专项整治相关工作要求，全面启动开展专项整治相关工作。一是召开动员部署会。根据上级专项整治工作方案以及县委、县纪委监委对整治工作部署要求，结合我县实际，4月27日，我局联合法院、检察院、公安局、卫健、市监、财政等部门联合印发〔*〕县医保基金管理突出问题专项整治工作方案并成立专项整治工作组。4月30日，以县政府名义，召开全县医保基金管理突出问题专项整治专题部署会。同时，召开两定会议，向全县137家定点医药机构传达本次专项整治工作的主要精神及涉及两定机构的内容。二是开展自查自纠。2月12日，我们召开了全县定点医药机构违规使用医保基金自查自纠部署会；5月16日，召开了第二轮全县定点机构自查自纠推进会，4家民营医院还自愿签订了《定点医疗机构合规收治住宅患者承诺书》，自觉拒绝"医养勾结"行为，对60岁以上老人收治住院在48小时内向医保局报备。首轮自查自纠退回违规金额49.3万元，第二轮自查自纠退款金额145.19万元，机构自查退费率达75.91％。同时，我局还坚持刀刃向内，开展系统内自查自纠，共梳理出各类22个问题进行整改。三是组织专项检查。3月，组织异地医疗专家对定点民营机构住院病历进行检查；4月，对4家有住院业务的定点医院开展了夜间突击检查；5月，以上级下发的追溯码疑点问题线索开展专项核查；6月，联合卫健、市监部门，对辖区内部分定点医药机构开展了夜巡"两挂"专项检查。四是开展医保综合巡查，根据今年医保综合巡查工作安排，5月，根据市局工作部署安排，我局组织医保巡查队伍对天台、临海、仙居等地8家定点医药机构开展了医保综合巡查交叉检查，同时对我县2家定点医药机构开展了本地综合巡查。五是委托审计检查。今年以来，我局已委托第三方审计公司对2家民营医院医保基金使用情况进行了专项审计，根据审计结果相关处置工作进行中。六是开展突击战与"百日行动"。8月底省局部署了医保基金管理突出问题专项整治"突击战"，我们结合实际做了具体的任务安排与分工。9月底，国家局部署开展了专项整治"百日行动"。9月－11月，我局重点围绕"医养合谋"、"回流药"、不合理"检查检验"、骗取"生育津贴"和"超量开药"五大领域，以药品追溯码疑点数据核查、住院疑点数据核查为突破口，将专项整治纵深推进，集中查处违法违规行为。截至目前共处理定点医药机构125家次（101家），其中行政处罚2家，移交卫健部门7家，移交公安2家，移交市监2家，暂停医保协议38家，解除医保协议3家，查处医保违规金额343.051万元。定点机构基金支出异常机构从1月份的38家，降至10月份的4家。

（四）防范药品倒卖回流，医保追溯码全面推广应用

根据《国家医保局人力资源社会保障部国家卫生健康委国家药监局关于加强药品追溯码在医疗保障和工伤保险领域采集应用的通知》要求，我局通过召开两定机构动员部署会、定期监测定点医药机构追溯码扫码率等方式，推动药品追溯码在医疗保障领域的全量采集和全场景应用，实现定点医药机构药品追溯码"应采尽采、应扫尽扫、依码结算、依码支付"工作任务。目前，药品追溯码已在我县定点医药机构中全面推广应用

（五）加强医保政策宣传，提升医保政策群众知晓率

上半年，根据《〔*〕省医疗保障局办公室关于《2025》的通知》（〔*〕〔2025〕〔*〕号）文件要求，我局紧紧围绕"医保基金安全靠大家"这一宣传主题，开展针对定点医药机构工作人员的政策培训1次，通过掌上〔*〕等线上渠道曝光典型案例8个，线下发放医保宣传物料800余份，提升群众医保基金使用规范意识。下半年，我局还开展了医保工作进乡镇人大联络站活动，主动向人大代表汇报医保基金运行情况及当前医保重点工作开展情况并介绍了当前医保政策，主动接受人大监督，倾听人大代表对医保工作的意见和建议。针对2026年城乡医保参保征缴宣传与县传媒中心开展专项合作，线上线下多渠道全维度全面加强医保政策宣传，以宣传提升群众参保积极性。此外，今年以来我局已组织召开新闻发布会2场，进乡镇开展参保宣传11次，广场宣传2次，提升群众医保政策知晓率。

二、2026年工作思路

（一）深化参保扩面行动，筑牢医疗保障根基

继续扩大参保覆盖面，确保基本医疗保险参保率稳定在99.5％以上，补充商业保险利民保参保率稳步提升，进一步巩固全民医保基础。一是建立健全参保长效机制，实行"周末不打烊、午休自助办"服务模式，拓展医保＋银行的经办合作方式，构建"实体＋网络＋自助"的全天候参保缴费方式，充分利用文化大礼堂、掌上〔*〕、手机短信等线上＋线下的多渠道宣传方式，引导群众持续参保。二是聚焦新生儿、学生等重点群体，开展"走村入户"精准宣传，通过村（社区）网格化管理实现"应保尽保、愿保尽享"。三是加强部门协同联动，持续健全医保、税务、民政等部门的信息互通机制，精准识别未参保人员，推送参保提醒、办理指引，提升参保便捷性。

（二）完善长护险制度，推进长护险提质扩面

进一步完善长期护理保险在资金管理、日常监管、服务质量等方面管理的制度，确保长护险制度在我县稳健运行。一是加大宣传力度，提升群众知晓率和参保率。长护险参保人数稳定在37.5万人以上，保障筹资额，同时完善长护险待遇享受政策范围，确保待遇享受人数不低于参保人数的千分之三，资金收支平衡。二是强化监管。充分利用监查系统，加强日常巡查力度和对护理人员的管理，通过"月