2022年医疗保障工作要点（医保）

2022年，〔…〕市医疗保障工作以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入领会〔…〕关于医疗保障工作的重要指示批示精神，贯彻落实党的十九大和〔…〕届历次全会精神以及省市委全会精神，在市委市政府和省医疗保障局坚强领导下，忠诚拥护"两个确立"、坚决做到"两个维护"，坚持以人民为中心的发展思想，围绕"亚运攻坚、共富示范"主题年，协同推进"健康〔…〕"建设，突出党建引领，坚持系统思维，强化数字赋能，推动改革创新，以共同富裕为总抓手，全面推进〔…〕市医疗保障事业高质量发展，展现"重要窗口"头雁风采，以优异成绩迎接党的二十大胜利召开。

一、坚持公平适度，持续完善多层次医疗保障体系

（一）落实基本医保市级统筹。落实《〔…〕市全面做实基本医疗保险市级统筹实施方案》，督促做实做细待遇保障、医药服务、基金监管、信息管理、医保经办等各项配套任务，确保市级统筹各项政策平稳衔接，推进构建更加公平、可持续、高质量的基本医疗保障体系。

（二）优化商业补充医疗保险。指导监督承保公司监测分析"西湖益联保"运行情况，动态优化产品方案，建立健全管理制度体系，提供高效理赔服务。探索建立参保与赔付相互促进的稳定机制，逐步形成高投保率、高理赔率和高覆盖率的良性循环。

（三）改革完善医疗保障待遇政策。把共同富裕融入医保制度政策建设，制定我市医疗保障待遇清单制度和个账改革政策实施方案，调整完善公务员医疗补助和医疗救助政策，扎实做好生育保险待遇保障工作。

（四）完善大病保险和医疗救助制度。总结"两病"门诊用药保障专项行动示范城市经验，进一步完善"两病"门诊用药保障机制。巩固医保扶贫和医疗救助工作成果，实现医疗救助政策落实和符合条件困难群众资助参保100％，有效衔接乡村振兴战略，确保困难群众应保尽保。

（五）积极探索长期护理保险工作。根据省统一部署，深化桐庐县长期护理保险试点工作，推进省民生实事项目落地见效。建立全市长期护理保险工作专班，研究我市长期护理保险制度政策落地实施方案，保障失能人员基本照护需求。

二、坚持融合发展，着力提升医保精细化管理水平

（六）深化医保支付方式改革。以总额预算为基础，修订完善〔…〕点数付费实施细则和评价办法，落实年度省市〔…〕病案交叉检查、特病单议工作，优化住院〔…〕病组分组方案，持续推进同病同治同价。加强病案质量管理，探索建立病案审核专家委员会分级审核制度，完善康复护理支付管理，细化按床日付费管理办法，研究制定门诊支付方式改革方案。

（七）落实药械集中采购工作。常态化做好国家和省药品、医用耗材集中带量采购中选结果落地实施工作，指导、督促公立医疗机构优先采购和使用中选药品，保障中选药品有效供应。落实药品、医用耗材使用监测分析、督导检查、总结评估等工作。

（八）动态调整医疗服务项目价格。按省统一部署，结合〔…〕实际，以总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位的原则，动态做好医疗服务价格项目调整工作。加快推进基层社区卫生服务机构医疗服务项目价格改革，助力促进完善"基层首诊、分级诊疗、双向转诊"制度。

（九）强化定点医药机构协议管理。按照国家、省要求，修订我市定点医疗机构和定点零售药店管理办法、协议文本和考核办法，健全完善分类管理、综合评估、动态监测机制，进一步加强定点医药机构协议管理，严格准入退出，引导合理布局，实现就医便捷、服务规范、监管有力、基金安全。

（十）持续规范医疗服务行为。积极参与做好检查检验结果互认共享工作，进一步加强定点医药机构医疗服务行为和药品配售服务的监督管理，及时查处违法违规行为，促进定点医药机构规范、有序、高质量发展。

（十一）加强中药饮片价格管理。积极贯彻落实国家和省支持中医药传承创新发展相关政策，加强中药饮片价格监测，进一步规范中药饮片代煎管理，建立健全中药饮片支付标准或支付限额管理制度，完善中药饮片价格动态调整机制，促进中药饮片的科学、合理、规范使用。

（十二）助力服务生物医药产业健康发展。更好地发挥生物医药企业大健康交流平台作用，指导共保体按需将医保目录外药品、诊疗项目和医用耗材择优纳入商业补充医疗保险赔付范围。积极开展在杭生物医药企业走访调研和医保政策咨询服务，支持在杭生物医药企业和医用耗材（器械）生产企业创新发展。

（十三）常态化做好疫情防控工作。按照国家、省、市疫情防控工作部署要求，积极贯彻落实"两个确保"政策，认真做好新冠疫苗与核酸检测服务价格调整工作，严格落实新冠疫苗及接种费用保障等工作。

三、坚持数字赋能，加速推进医保服务智慧化转型

（十四）加快推进"智慧医保"建设。实现"智慧医保"系统2月15日正式上线，按照方便群众办事原则，做好后续相关功能的完善，确保省市系统无缝衔接。充分利用数据共享功能，有序做好本地数据分析预警、基金监管等相关工作。做好人社系统医保数据迁移和业务交接，及时调整医保经办及定点医药机构网络，确保全市医保信息系统统一高效、便捷安全。

（十五）综合优化公共服务系统建设。不断改造"医保小智"业务咨询平台、智能零星报销系统等服务平台，提供标准统一、高效便捷的医保"智能"服务。推进个人信息授权查询和使用试点，搭建个人医保信息授权查询和使用管理系统，探索定点医药机构个人医保信息授权查询使用路径。

（十六）持续提升就医服务信息化水平。持续推进医保电子凭证应用，落实医保目录更新和医保信息编码贯标实施。根据省统一部署，进一步拓展异地就医备案渠道，稳妥扩大异地就医结算定点医疗机构范围，实现〔…〕市都市圈异地就医直接结算率达到90％。主动参与长三角一体化发展战略，有序推进长三角异地就医免备案等医保一体化工作。

（十七）加速实现医保公共服务一体化。积极推进全省"经办服务示范年"建设，明确目标、制定计划，力争打造一批经办服务窗口示范点及基层服务示范点。梳理经办服务清单，优化经办服务模式，规范经办服务流程，完善医保四级经办服务网络，实现医保业务省内一站式服务、一窗口办理、一体化经办。完善经办"网办""掌办"服务大厅，实现全时域全领域信息化、电子化服务。继续推行"医银合作"，增加合作网点办件量，实现医保服务线上线下融合贯通。

四、坚持综合施策，全面加强医保基金监管实效

（十八）强化基金日常监管。保持高压态势持续打击欺诈骗保行为，开展日常巡查、"双随机"检查、飞行检查、专项检查等，全年定点医药机构检查覆盖100％。聚焦重点领域、重点区域开展专项整治，总结与公安部门合属办公经验，强化"一案多查、联合惩处"，推进探索联合办案机制，完善行刑衔接、行纪衔接，规范用好举报奖励机制，有效震慑、精准打击医保违规违法行为。

（十九）提升智慧监管效能。建立并完善定点医药机构全息监管平台，开展定点医药机构数据预警。重点加强基金监管大数据模型建设，综合运用公安部门大数据分析平台，结合医保现场检查，扩大智能监管系统应用场景和应用范围，推进形成医保基金全流程监管闭环。

（二十）规范案件处理办法。以市级统筹为基础，结合定点协议调整情况，规范全市定点协议处理、行政处罚的流程、处理标准和文书等内容，确保协议处理与行政处罚无缝衔接。建立定点协议快速处理机制，对违规机构及时给予中止协议、暂停费用拨付、暂停结算、警示约谈、限期整改、退回基金、暂停协议等措施，优化案件查处流程，加快案件查处速度，缩短办案周期。

（二十一）加强监管队伍建设。探索建立一支医保基金数据分析研判队伍，对基金运行的苗头性、倾向性问题提出分析建议，提高监管执法的精准性、科学性。积极发挥城区分中心在基金监管方面的作用，推进城区分中心定点医药机构日常检查、案件初步稽核、参保人员初步调查属地化管理工作，形成医保监管网格化格局。

（二十二）推进行业自律管理。依托医保行业协会，形成行业内自律公约，引导行业协会组织开展自律检查活动，促进医保行业健康有序发展。进一步加强信息共享和部门联动，探索医保信用管理工作，加快推进我市医疗保障信用体系建设。

五、坚持党建引领，推动医疗保障事业高质量发展

（二十三）突出抓好政治建设。全面落实新时代党的建设总要求，坚