2024年XX市医疗保障基金监管工作方案
2024年〔…〕市医疗保障基金监管工作方案
为全面落实党中央、国务院和〔…〕省的决策部署，持续加大医保基金监管力度，严厉打击医保领域违法违规行为，不断完善长效监管机制，坚决守住医保基金安全底线，根据《国家医疗保障局关于做好2024年医疗保障基金监管工作的通知》（医保函〔2024〕1号）、《〔…〕省医疗保障局转发国家医疗保障局关于做好2024年医疗保障基金监管工作的通知》（〔…〕医保函〔2024〕57号）等文件精神，结合我市实际，制定本工作方案。
一、指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，始终把维护医保基金安全作为首要任务，强化责任担当，切实履职尽责。认真贯彻落实《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）精神，压紧压实医保基金常态化监管责任。坚持宽严相济、标本兼治、综合施策，巩固不敢骗的高压态势，织密不能骗的天罗地网，构建不想骗的长效机制。坚持点线面结合，深入推进飞行检查、专项整治、日常监管，持续加大医保基金监管力度，严厉打击医保领域违法违规行为。坚持守正创新，推动现代化监管方式取得突破性进展，建立健全全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系，完善基金监管长效机制，切实守护医保基金安全。
二、总体要求
以党的二十大精神为统领，坚决贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神，认真践行以人民为中心的发展思想，完整、准确、全面贯彻新发展理念，综合运用行政执法、经办稽核、智能监控、社会监督等方式，扎实推进依法行政，加大医保基金监管执法力度，加强基金监管能力建设，强化医保行政监管责任、经办机构审核检查责任、定点医药机构自我管理主体责任、行业部门主管责任和地方政府属地监管责任，不断完善长效监管机制，加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保和挪用贪占医保基金的违法行为，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益。
三、主要任务
（一）抓实日常检查监管
健全完善医保基金使用日常监管工作机制，科学制定年度日常监督检查计划和监督检查事项清单。强化医保支付环节费用审核责任，对数据指标异常的定点医药机构加大现场核查力度。加强对下级医保部门日常监管工作的指导，压实县区医保部门日常监管责任。持续畅通举报渠道，规范举报线索办理流程，用好举报奖励政策，对举报投诉集中的定点医药机构及时拓宽检查范围，依法依规处理到位。
（二）构建全流程智能审核
强化事前提醒，采取有效措施鼓励定点医药机构主动对接智能监管子系统，通过事前提醒引导医务人员自觉遵守医保政策和临床诊疗规范，合理合规开展医药服务。强化事中审核，落实两级审核制度，要求各级经办机构对全量费用建立结算单据疑点问题的核查处理机制，加大违规问题的协议处理力度。强化事后监管，探索建立大数据筛查分析模型，加强对高风险人群、机构的诚信画像及对欺诈骗保行为的风险识别，提升精准打击能力。持续加强"两库"本地化建设和动态更新，不断提升"两库"准确性、完备性。
（三）扎实开展自查自纠
市医保中心、各县（市、区）医保管理部门、医保经办机构结合各自工作实际制定医保年度检查工作计划，上半年组织完成辖区内医药定点机构医保基金使用情况自查自纠。9月底前，采取下查一级、交叉互查等方式，组织完成对县（市、区）医保部门检查情况的抽查复查。结合既往年度国家飞行检查、省级飞行检查、线索核查、专项整治中发现的普遍问题和典型案例，系统梳理并制定定点医药机构自查自纠问题清单，组织定点医药机构举一反三，深入开展自查自纠，推动存量问题全面整改。要把定点医药机构自查自纠整改情况作为飞行检查和日常监管的重点，抽取一定比例的机构开展核查复查。市医保局将针对已经过飞行检查的被检机构和重点领域开展"回头看"，对屡查屡犯、屡教不改的，依法依规从严惩处。
（四）聚焦重点开展专项整治
联合检察院、公安、财政、卫健等部门，聚焦虚假诊疗、倒卖医保药品虚假购药等欺诈骗保行为，聚焦检查、检验、康复理疗等重点领域，聚焦医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材，开展打击欺诈骗保专项整治。各地要对国家医保局下发的可疑线索逐一开展核查，对风险等级较高的要列入交叉现场检查，对性质恶劣的欺诈骗保案件，要综合运用协议处理、行政处罚、刑事司法等措施严厉处置。市医保部门将联合公安、卫生健康等部门适时对专项整治情况开展抽查复核。要研究建立基金监管"方法库（经验库）"，总结提炼问题类型、作案手法、检查路径、大数据监管手段等，形成检查指南和大数据事前预警、事中审核、事后监管的模型。
（五）持续做精飞行检查
市医保局将继续加强和完善市级飞行检查工作，建立健全飞行检查经费保障机制。各级医保部门要按照"以上查下、交叉检查"原则，制定监督检查规划，明确检查对象范围、经费保障和有关要求。2024年国家飞检聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤等重点领域，同时将开展挤占挪用医保基金问题专项检查，并抽取部分地市作为检查对象。做好国家飞检、省级飞检参检迎检工作，加大飞检后续处置和整改力度，实现飞行检查全流程闭环管理。要举一反三，对飞行检查发现的问题，在全市范围内延伸核查，强化后续跟踪问效。
（六）完善基金监管长效机制
研究建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，完善医保基金使用"监管到人"的机制，引导医务人员自觉规范"处方笔"。建立健全医保基金信用管理机制，针对定点医疗机构、定点零售药店、参保人等主体，完善基金监管信用评价体系，将信用评价结果与监督检查频次、处罚裁量、医保资金拨付等挂钩，探索将信用结果在一定范围内公开或向有关方面予以通报，树立守信激励和失信惩戒的价值导向。深入研究基金监管面临的新形势新问题，加快探索推进门诊统筹、异地就医、按病组和病种分值付费、互联网＋医疗等领域的医保基金监管工作，探索完善商业保险机构承办城乡居民大病保险监管工作机制。持续开展基金监管综合评价，充分发挥"指挥棒"作用。
（七）强化宣传和社会监督
继续在2024年4月组织开展全市医保基金监管集中宣传月活动，应用广播、电视、短视频、警示教育片等群众喜闻乐见的宣传形式，加强对医保基金监管相关政策措施的宣传解读。坚持精准滴灌、分类施策，针对不同场景，应用典型案例，加强对不同类型、不同层级定点医药机构的宣教引导。举办医保执法业务培训，提升医保监管工作水平。加大面向定点医药机构的典型案件内部通报力度，强化对高发频发违法违规行为的警示教育和震慑作用。健全完善医保基金社会监督员制度，鼓励和支持社会各界参与监督。强化对医保基金使用相关舆情的监测预警，完善基金监管应急处置机制，做好提前研判和有效应对，遇有重大事项要及时主动向市医保局报告。
（八）加强监管队伍建设
着力建设复合型监管队伍，不断提升基金监管法治化、规范化、专业化水平。加强行政执法培训，强化以案释法、案例教学，依法依规开展行政执法，规范行政处罚和自由裁量权，提高监管法治化水平。加快推进国家医保信息平台基金监管行政执法、举报投诉、飞行检查、线索核查等模块应用，及时准确报送医保基金监管数据信息和要情报告，提高监管规范化水平。加强检查能力培训，加快编制完善各类检查指南、标准、规范，提高监管专业化水平。深入推进医保基金监管领域廉洁文化建设三年行动，切实防范风险隐患，完善廉洁监管制度机制，全力构建风清气正的医保基金监管政治生态。
四、工作措施
（一）推进日常监管常态化。研究制定医保基金使用日常监管办法，健全完善工作机制，细化监督检查工作规范和要求。出台统一明确的监督检查事项清单、检查工作指南等，提高日常监管规范化水平。合理制定并严格执行年度监督检查计划，对数据指标异常的定点医药机构加强现场检查，对上级部门交办的问题线索、举报投诉涉及的定点医药机构开展现场核查，依法依规处理。强化医保经办支付环节费用审核，落实日常核查全覆盖。
（二）推进智能监控常态化。依托全国统一的医保信息平台，充分运用医保智能监管子系统，建立行政检查和执法全流程指挥调度平台，加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控，提升精准化、智能化水平。加快医保基金智能监控知识库、规则库建设和应用，加强动态维护升级，不断提升智能监控效能。实施国家医保反欺诈智能监测项目，常态化开展医保数据筛查分析，通过大数据分析锁定医保基金使用违法违规行为，发现欺诈骗保行为规律，有针对性地加大宏观管控、现场检查执法和精准打击力度。
（三）推进专项整治常态化。强化跨部门综合监管合力，加强医保、公安、财政、卫生健康、市场监管等部门的协调联动，常态化开展专项整治行动。聚焦重点领域、重点机构、重点行为，加强部门间数据共享和监测分析，强化案件线索通报，完善行刑衔接机制，健全重大案件同步上案和挂牌督办制度，积极开展部门联合执法，形成一案多查、一案多处的联合惩戒机制。推动专项整治工作成果转化为管用有效的查办经验及监管规范标准，推进完善医药服务价格和医保支付政策并建立健全相关机制。
（四）推进飞行检查常态化。建立健全部门联合检查机制，制定并公开飞行检查方案。完善飞行检查管理办法，细化操作规程，规范飞行检查及后续处置，建立飞行检查年度公告及典型案例曝光制度。发挥飞行检查带动引领作用，用好飞行检查结果，聚焦典型性、顽固性、复杂性违法违规问题，及时汇总建立飞行检查发现问题清单，为强化日常监管、防范同类问题系统性频发提供参照借鉴。
（五）推进社会监督常态化。进一步完善举报投诉机制，依托全国医保基金举报投诉管理系统，畅通投诉渠道，规范处置流程，严格核查处理。落实举报奖励制度，调动全民参与医保基金使用监督的积极性。持续开展典型案例曝光，强化警示震慑。探索开展定点医药机构医保基金使用情况向社会公示制度，鼓励社会监督。
五、几点要求
（一）强化属地监管责任。县（市、区）人民政府对本行政区域内医保基金使用常态化监管工作负领导责任，统筹区域内各部门资源，形成监管合力。进一步完善医保基金使用监管机制和执法体制，组织督促所属相关部门认真履行监管职责，强监管能力建设，积极推进跨部门综合监管，及时协调解决监管工作中的重大问题，为医保基金使用常态化监管工作提供有力保障。各地要把维护医保基金安全作为首要任务，强化责任担当，切实履职尽责。要聚焦2024年医保基金监管重点工作和重点领域，结合本地区工作实际，加强统筹谋划，开展工作调度，守正创新，将各项监管工作
