市医疗保障局2025年工作要点

市医疗保障局2025年工作要点

2025年全市医疗保障工作整体思路是：坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十届三中全会精神和中央、省委经济工作会议精神，认真落实全国、全省医保工作会议和市委十三届七次全会暨市委经济工作会议部署要求，坚持稳中求进工作总基调，围绕呵护"小的"、照顾"老的"、保障"病的"、支持"新的"、挤掉"虚的"、打击"假的"，扎实开展"体系建设年行动"，完善一项体系、深化两项改革、狠抓三项管理、强化四项服务、提升五项能力，始终坚持向改革要效益、向精细化管理要效益，推动全市医保工作实现聚力跃升。

一、完善一项体系

即多层次医疗保障制度体系。

1.统筹推进职工医保工作。落实职工医保省级统筹，完成调剂金核算和计提工作，严格执行省级统筹考核办法，加强运行情况分析；健全基本医疗保险筹资和待遇调整机制；降低职工医保部分机构起付标准，降低大额医疗费用补助起付标准。

2.推动居民医保可持续发展。增加居民医保财政补助标准每人每年30元；调整参保居民大病保险大额补助起付线；将基层医疗机构普通门诊政策范围内报销比例、高血压糖尿病门诊用药报销比例再提高5个百分点。

3.完善生育保险政策体系。根据国家和省统一部署，适时调整灵活就业人员生育保险政策；将参保居民产前检查费用纳入居民门诊统筹；将适宜的分娩镇痛及辅助生殖技术项目纳入医保。

4.不断完善大病保险和医疗救助制度。稳步推进居民大病保险和职工大额医疗补助合并运行试点；加强门诊慢特病全流程管理；落实困难群体参保财政补助政策，分层分类做好困难人员住院和门诊救助；完善部门间信息共享机制，实现动态监测和常态化帮扶。

5.加快完善长期护理保险制度。妥善做好我市长期护理保险制度与国家、省新政策衔接并轨；打通职工和居民长护险基金池；完善经办管理规程和服务协议范本；落实国家长期照护师职业标准；强化失能等级评估及照护服务监管。

6.指导承保公司完善定制型商业医疗保险。认真落实《关于进一步支持和规范定制型商业医疗保险发展的通知》，调整完善"〔*〕"保障方案，优化健康管理增值服务，加强各部门协同联动与宣传推广。

二、深化"两项改革"

7.加力推进多元复合式医保支付方式改革。出台医保基金支出总额预算管理办法，建立多方参与、数据公开、客观公正的医保支付全流程总额预决算管理新机制；落地国家dRG2.0版分组方案，健全运行监测和定期反馈机制，完善基层病组、特病单议、调节系数、月结算和年终清算等配套支付政策；完善医保数据工作组运行机制，及时公开基金运行数据；推进门诊支付方式改革，完善分层分类点数法支付方式；推进医疗康复、精神疾病长期住院和紧密型医共体支付改革试点。

8.稳妥推进医药服务供给侧改革。根据国家新版医疗服务项目立项指南，规范整合全市医疗服务项目价格，优化医疗服务价格结构；实施2024年版国家医保药品目录，扩大药品保障范围；按照省统一部署，有序实施〔*〕省诊疗项目、医用耗材、中药饮片、自制剂目录，支持医药创新发展；加强国谈药"双通道"管理，落实定点医疗机构配备使用国谈药品主体责任；落实国家、省药品和医用耗材集中带量采购工作，强化集采药品和医用耗材全流程管理，加大集采药品进基层力度，做好集采药品耗材和国家谈判药品货款医保基金直接结算，推进集采扩面提质；加强定点医药机构销售药品、医用耗材和医疗服务价格查询比对及价格监测工作。

三、狠抓"三项管理"

9.狠抓基金运行安全管理。坚持开源节流，全面落实医保参保长效机制，明确"两个激励""两个等待期""两个放宽"具体措施和经办流程；深入实施全民参保计划，做好低收入人群、大学生、新业态人员等重点人群参保；用好"一人一档"全民参保数据库，做好未参保人员管理；拓宽职工医保个账家庭共济应用渠道，加快推动跨省共济；科学编制医保基金收支预算，健全基金预警监测机制，强化基金运行风险提示；完善医保基金预付制度；强化资金上解，多措并举推动区市落实财政补助责任，定期调度财政补助到位情况。

10.狠抓基金全链条监督管理。完善医保基金监管联席会议制度，充分发挥各部门联动作用；推广应用全省信用监管系统，统筹推进履约考核和信用评价；落实国家局定点医药机构医保支付资格管理制度，将监管延伸到医务人员；细化完善违法违规使用医保基金问题清单，推动定点医药机构自查自纠；常态化开展飞行检查和打击欺诈骗保专项整治；推进医保基金管理方面突出问题治理；建立高效管用的dRG智能审核系统；强化智能监控系统应用，依托大数据分析精准锁定重点对象，开展审核稽核；深入推进医保药品追溯码信息采集和应用工作。

11.狠抓定点机构精细管理。进一步强化定点机构规划管理，发布年度受理计划，实施有进有出的动态管理；规范全市协议管理经办标准，开展定点机构基础信息治理；全面启用基于国家范本的协议文本，完善定点医疗机构考核评价标准，出台相适应的考核管理方案，探索将考核工作纳入信息化管理。

四、强化"四项服务"

12.强化线下服务。进一步完善基层医保服务网络，持续加强医保工作站（点）标准化建设，健全准入退出机制和运行保障措施；加强基层医保服务信息平台应用，持续推动医保服务下沉；加强区（市）级医保经办机构与基层医保工作站（点）业务衔接机制和指导培训。

13.强化线上服务。抓好医保电子钱包、电子票据省级试点；按照上级部署做好医保与定点医药机构即时结算；建设AI智能客服，升级改造医保接线系统和公共服务系统，实现医保政策智能问答；优化"视频办"服务，持续拓展服务事项和场景应用，打造线上线下同标准服务窗口；推广"刷脸支付"；落实"一条短信工作法"，充实短信提醒服务业务场景。

14.强化宣传服务。强化医保政策宣传宣讲，完善阵地宣传、媒体宣传、现场宣传、服务电话"四位一体"宣传矩阵；拍摄"1分钟了解医保"系列短视频；组织开展"走进医保直播间""医保面对面"等系列访谈、宣讲主题活动。

15.强化规范服务。完善内控检查清单和内控制度，常态开展自查评估和监督检查；健全"高效办成一件事"常