局长在2025年全市医疗保障重点工作调度会暨定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作推进会上的讲话
局长在2025年全市医疗保障重点工作调度会暨定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作推进会上的讲话
同志们：
在当下医疗保障工作迈向新征程的关键节点，我们召开2025年全市医疗保障重点工作调度会暨定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作推进会，意义重大。医疗保障关乎民生福祉，是守护群众健康的重要防线，也是社会和谐稳定的基石。随着经济社会发展和群众健康需求的日益增长，医保工作面临着新的挑战与机遇。我们必须以高度的责任感和使命感，精准把握工作重点，全力推进各项任务落实，为全市人民提供更加优质、高效、公平的医疗保障服务。
一、深化思想认知，筑牢医保工作根基
（一）明晰医保战略定位，顺应时代发展需求。一是深刻领会国家医保改革顶层设计理念，精准对接国家战略布局。医保改革是国家深化医药卫生体制改革的重要组成部分，关乎全民健康福祉。我们要深入研究国家医保政策导向，从宏观层面把握医保在促进社会公平、推动健康中国建设中的关键作用。通过对国家战略的精准解读，找准我市医保工作的着力点，将国家政策转化为推动我市医保事业发展的具体举措，为全市人民健康权益提供坚实保障。二是洞察社会经济发展趋势，主动适应医保工作新变化。随着经济结构调整、人口老龄化加剧以及医疗技术的飞速进步，医保工作面临着新的形势。我们要密切关注经济社会发展动态，提前谋划应对措施。例如，针对人口老龄化带来的医保基金支付压力，要积极探索长期护理保险等多元化保障模式；面对新兴医疗技术的应用，要及时调整医保支付范围和标准，确保医保基金使用的合理性和有效性。三是明确我市医保工作特色定位，发挥区域优势。每个地区都有其独特的经济社会发展特点和医疗资源分布情况。我市要立足自身实际，挖掘区域优势，打造具有特色的医保工作模式。比如，若我市在中医药领域具有深厚底蕴，可在医保政策上加大对中医药服务的支持力度，促进中医药事业发展，同时提升群众对中医药服务的可及性和满意度。
（二）强化责任担当意识，凝聚医保工作合力。一是各级领导干部要以身作则，发挥引领示范作用。医保工作涉及面广、政策性强，领导干部的重视程度和工作态度直接影响工作成效。各级领导要将医保工作作为重要民生工程，亲自部署、亲自推动。主动深入基层调研，了解医保工作中的难点、痛点问题，协调各方资源，为医保工作顺利开展提供有力支持。二是各部门之间要协同配合，形成工作联动机制。医保工作不是孤立的，涉及财政、卫健、市场监管等多个部门。财政部门要保障医保基金的足额投入和合理使用；卫健部门要加强对医疗机构的行业监管，规范医疗服务行为；市场监管部门要加强对医药市场的监管，确保药品和医疗器械质量安全。各部门要树立大局意识，加强沟通协作，建立健全信息共享、联合执法等工作机制，共同推动医保工作取得实效。三是全体医保工作人员要积极作为，提升工作执行力。医保工作的最终落实靠的是每一位工作人员。要加强对医保工作人员的培训和教育，提高其业务能力和服务水平。培养工作人员的责任意识和敬业精神，使其在工作中严格执行医保政策，热情服务群众。建立科学合理的绩效考核机制，激励工作人员积极主动地做好各项工作，确保医保政策落地生根。
（三）树立创新发展思维，提升医保工作效能。一是创新医保管理模式，提高管理精细化水平。传统的医保管理模式已难以适应新时代的发展需求。我们要积极引入信息化、智能化技术，打造智慧医保管理平台。通过大数据分析，实现对医保基金使用的实时监测和精准预警，及时发现和处理违规行为。建立医保信用评价体系，对定点医药机构和参保人员进行信用评级，实施差异化管理，提高医保管理的科学性和精准性。二是创新医保服务方式，提升群众满意度。以群众需求为导向，优化医保服务流程。推进医保经办服务下沉，将部分业务办理权限下放到基层医疗机构或社区服务中心，方便群众就近办理。开展线上线下融合服务，拓展医保业务网上办理渠道，实现参保登记、费用报销等业务"不见面"办理。同时，加强医保政策宣传和解读，提高群众对医保政策的知晓率和理解度。三是创新医保制度机制，增强医保可持续发展能力。探索建立医保基金多元筹资机制，拓宽基金筹集渠道，减轻财政和个人负担。完善医保支付方式改革，推行按病种付费、按床日付费等多元复合式支付方式，引导医疗机构规范医疗行为，控制医疗费用不合理增长。建立医保基金风险预警和应急处置机制，有效防范和化解基金运行风险，确保医保制度可持续发展。
二、聚焦重点任务，优化医保工作布局
（一）扎实推进医保基金监管，维护基金安全运行。一是完善基金监管制度体系，夯实监管基础。建立健全医保基金监管法律法规和政策制度，明确监管职责、权限和程序。制定详细的医保基金监管操作规范，统一监管标准和尺度。完善医保基金举报奖励制度，鼓励群众参与基金监管，形成全社会共同监督的良好氛围。二是强化基金监管手段创新，提升监管效能。充分运用信息化技术，建立医保智能监控系统，对医保基金使用全过程进行实时监控。利用大数据分析技术，对医保数据进行深度挖掘和分析，精准发现异常数据和违规线索。加强部门联合执法，建立医保、公安、卫健、市场监管等多部门协同监管机制，形成监管合力。三是加大违规行为查处力度，保持高压态势。对定点医药机构违法违规使用医保基金行为"零容忍"，发现一起、查处一起。依法依规对违规机构和个人进行严肃处理，包括追回违规资金、暂停医保服务协议、行政处罚等。对涉嫌犯罪的，及时移送司法机关追究刑事责任。通过严厉打击违规行为，维护医保基金安全，保障参保群众合法权益。
（二）全力推动全民参保扩面，提升医保覆盖水平。一是加强参保政策宣传引导，提高群众参保意识。创新宣传方式，利用多种媒体渠道，广泛宣传医保政策的重要性和参保的好处。制作通俗易懂的宣传资料，深入社区、农村、企业等开展宣传活动。针对不同群体，制定个性化的宣传方案，提高宣传的针对性和有效性。通过宣传引导，让群众充分认识到参保是自身应尽的义务，也是享受医疗保障权益的前提。二是优化参保登记服务流程，提高参保便利性。简化参保登记手续，推行"一站式"服务，实现参保登记、信息变更、缴费核定等业务一次性办理。推进参保登记信息化建设，实现线上线下融合办理。加强与公安、民政、税务等部门的数据共享，通过数据比对，精准识别未参保人员，主动开展参保动员工作。三是强化参保扩面工作机制，确保任务完成。建立健全参保扩面工作责任制，明确各部门和各级政府的职责分工。将参保扩面工作纳入绩效考核体系，加强对工作进展情况的督促检查。定期召开参保扩面工作调度会，及时研究解决工作中存在的问题。通过完善工作机制，确保完成全市参保扩面目标任务，实现应保尽保。
（三）持续深化医保支付方式改革，提高基金使用效益。一是推进按病种付费改革，规范医疗服务行为。科学合理确定病种分组和付费标准，建立动态调整机制。加强对医疗机构的培训和指导，使其熟悉按病种付费政策和操作流程。通过按病种付费改革，引导医疗机构主动控制医疗成本，提高医疗服务质量，规范医疗服务行为，减少过度医疗现象。二是完善按床日付费政策，优化长期住院医疗服务。针对精神病、康复等长期住院患者，进一步完善按床日付费政策。合理确定床日付费标准，充分考虑不同病情、不同治疗阶段的费用差异。加强对按床日付费医疗机构的监管，确保医疗服务质量不降低，医保基金使用合理合规。三是探索多元复合式支付方式，适应不同医疗服务需求。根据不同医疗服务特点，探索建立按人头付费、按服务单元付费等多种支付方式相结合的多元复合式支付体系。对于基层医疗卫生机构，可推行按人头付费，促进基层医疗机构做好健康管理和基本医疗服务；对于一些复杂的医疗服务项目，可采用按服务单元付费，提高支付方式的灵活性和适应性。
（四）加强医保信息化建设，提升医保服务质量。一是完善医保信息系统功能，提高业务办理效率。加强医保信息系统的升级改造，优化系统功能模块，提高系统稳定性和运行速度。完善医保业务经办功能，实现参保登记、缴费申报、待遇审核、费用结算等业务的信息化办理。加强系统数据安全管理，确保医保信息安全可靠。二是推进医保电子凭证应用，实现便捷就医结算。加大医保电子凭证的推广应用力度，提高医保电子凭证的激活率和使用率。加强与医疗机构的系统对接，实现医保电子凭证在就医挂号、就诊、缴费、报销等环节的全流程应用。通过医保电子凭证的应用，减少群众就医排队等候时间，提高就医结算的便捷性。三是加强医保数据治理和分析，为决策提供支持。建立健全医保数据治理制度，规范数据采集、存储、传输和使用流程。加强对医保数据的深度分析，挖掘数据价值，为医保政策制定、基金监管、支付方式改革等提供数据支持。通过数据驱动决策，提高医保工作的科学性和精准性。
三、创新工作举措，提升医保工作成效
（一）加强与定点医药机构合作，构建良好医保生态。一是建立常态化沟通机制，促进信息共享。定期组织召开定点医药机构座谈会，听取其对医保政策的意见和建议。建立医保部门与定点医药机构之间的信息交流平台，及时传达医保政策调整信息，反馈基金监管情况。通过沟通交流，增进双方的理解和信任，共同推动医保工作顺利开展。二是开展医保政策培训，提高机构执行能力。加强对定点医药机构工作人员的医保政策培训，定期组织业务培训和考核。培训内容包括医保基金监管政策、医保支付方式改革、医保报销流程等。通过培训，提高定点医药机构工作人员对医保政策的理解和执行能力，确保医保政策在医疗机构得到准确落实。三是建立激励约束机制，引导机构规范行为。制定定点医药机构医保服务考核评价办法，建立科学合理的考核指标体系。对考核优秀的机构给予表彰奖励，在医保基金结算、服务协议续签等方面给予优先支持；对考核不合格的机构进行约谈、限期整改，情节严重的暂停或解除医保服务协议。通过激励约束机制，引导定点医药机构自觉规范医疗服务行为，提高医保服务质量。
（二）拓宽医保政策宣传渠道，提高政策知晓率。一是利用传统媒体与新媒体融合宣传，扩大宣传覆盖面。充分发挥报纸、电视、广播等传统媒体的权威性和影响力，开设医保政策专栏，定期发布医保政策解读文章、专题报道等。同时，利用微信公众号、抖音、微博等新媒体平台，制作生动有趣的短视频、图文信息等，以群众喜闻乐见的形式宣传医保政策。通过传统媒体与新媒体的融合，扩大医保政策宣传的覆盖面和影响力。二是开展针对性宣传活动，满足不同群体需求。针对老年人、残疾人等特殊群体，组织开展上门宣传服务，用通俗易懂的语言讲解医保政策。针对企业职工，深入企业开展政策宣讲会，重点讲解职工医保参保缴费、待遇享受等政策。针对农村居民，利用农村集市、文化活动等时机，开展集中宣传活动，提高农村居民对医保政策的知晓率。三是加强政策宣传效果评估，及时调整宣传策略。建立医保政策宣传效果评估机制，通过问卷调查、电话回访、网络舆情监测等方式，收集群众对医保政策宣传的反馈意见。根据评估结果，及时调整宣传策略和内容，提高宣传工作的针对性和实效性。
（三）强化医保队伍建设，提升工作人员素质。一是优化人员结构，选拔优秀人才。根据医保工作发展需要，合理调整医保队伍人员结构。通过公开招聘、人才引进等方式，选拔一批具有医学、经济、法律、信息技术等专业背景的优秀人才充实到医保队伍中。注重选拔政治素质高、业务能力强、工作作风实的干部担任领导职务，提高医保队伍的整体素质。二是加强业务培训，提高专业能力。制定系统的医保业务培训计划，定期组织工作人员参加培训学习。培训内容涵盖医保政策法规、基金监管、支付方式改革、信息化建设等方面。邀请专家学者、业务骨干进行授课，通过案例分析、模拟演练等方式，提高工作人员的业务能力和实际操作水平。三是建立考核评价机制，激发工作积极性。建立健全医保工作人员考核评价机制，明确考核指标和评价标准。将工作业绩、服务质量、群众满意度等作为考核的重要内容，定期对工作人员进行考核评价。根据考核结果，对表现优秀的工作人员给予表彰奖励，对工作不力的进行问责处理，激发工作人员的工作积极性和主动性。
（四）加强与其他地区医保交流合作，借鉴先进经验。一是积极参与区域医保协作，推动协同发展。加强与周边地区医保部门的沟通协作，建立区域医保协作机制。在医保基金监管、异地就医结算、医保支付方式改革等方面开展合作，实现信息共享、经验交流、协同发展。通过区域医保协作，提高医保工作的整体水平，为群众提供更加便捷的医保服务。二是主动学习先进地区经验，创新工作思路。定期组织人员到医保工作先进地区进行考察学习，了解其在医保制度建设、基金监管、信息化建设等方面的先进经验和做法。结合我市实际情况，吸收借鉴先进经验，创新工作思路和方法，推动我市医保工作实现跨越式发展。三是加强对外交流合作，提升我市医保工作影响力。积极参与国家和省级医保部门组织的学术交流活动、业务培训等，加强与其他地区医保部门的交流合作。通过对外交流合作，展示我市医保工作的成果和特色，提升我市医保工作在全国和全省的影响力。
（五）强化医保政策执行监督，确保政策落地见效。一是建立政策执行监督机制，明确监督职责。制定医保政策执行监督管理办法，明确监督主体、监督对象、监督内容和监督方式。建立健全医保政策执行情况报告制度，要求各级医保部门定期向上级部门报告政策执行情况。加强对医保政策执行过程的监督检查，及时发现和纠正政策执行中的偏差。二是加强对重点领域政策执行监督，确保工作落实。重点加强对医保基金监管、医保支付方式改革、全民参保扩面等重点领域政策执行情况的监督。对医保基金监管政策执行情况进行专项检查，确保基金监管工作到位；对医保支付方式改革政策执行情况进行跟踪评估，及时调整完善改革方案；对全民参保扩面政策执行情况进行督促检查，确保参保扩面任务完成。三是严肃查处政策执行不力行为，强化责任追究。对在医保政策执行过程中存在敷衍塞责、推诿扯皮、不作为、乱作为等行为的单位和个人，要严肃查处，依法依规追究责任。通过强化责任追究，确保医保政策得到有效执行，维护医保政策的权威性和严肃性。
四、优化服务保障，推动医保工作落实
（一）聚焦自查自纠，强化基金监管根基。一是深化思想动员，提升机构重视程度。通过组织定点医药机构负责人集中学习、开展专项培训等方式，深入解读医保基金对于民生保障的重大意义，以及违法违规使用基金行为对社会和公众的严重危害。促使各机构从思想根源上认识到自查自纠工作并非仅是形式，而是关乎自身长远发展与行业健康生态的关键举措。引导其树立正确的价值观，将维护医保基金安全作为自身的重要社会责任，主动、积极地投入到自查自纠工作中。二是细化工作流程，确保自查全面深入。制定详尽的自查自纠工作指南，明确规定自查的范围、内容、方法和时间节点。要求定点医药机构对医保报销流程、药品和诊疗项目收费、医疗服务行为等各个环节进行地毯式排查。建立自查台账，对发现的问题逐一记录，详细说明问题表现、涉及金额、可能原因等信息，确保自查工作无死角、无遗漏，为后续整改提供详实依据。三是强化监督指导，保障整改落地见效。医保部门成立专门的监督指导小组，深入各定点医药机构，对自查自纠工作进行全程跟踪。定期检查机构的自查进度和质量，对发现的问题及时给予专业指导，帮助其准确理解政策、正确分析问题、制定有效整改措施。建立整改验收机制，对完成整改的机构进行严格验收，对整改不力或虚假整改的机构依法依规严肃处理，确保自查自纠工作取得实实在在的成效。
