市医保基金突出问题专项整治工作推进会议上的讲话

在〔*〕市医保基金突出问题专项整治工作推进会议上的讲话

同志们:

今天我们召开这次全市医保基金突出问题专项整治工作推进会议,主要任务是深入分析当前我市医保基金管理面临的严峻形势,总结前期工作,部署下一阶段的重点任务,动员全市上下进一步统一思想、提高认识、压实责任,坚决打赢医保基金安全保卫战。刚才,市医保局的〔*〕同志传达了《〔*〕市医保基金管理突出问题专项整治工作方案》,相关单位也作了很好的发言,对当前工作进展进行了汇报,对存在的问题进行了剖析,我都同意。下面,我再讲三点意见。

一、认清形势,提高站位,深刻理解医保基金安全工作的极端重要性和紧迫性

医保基金是人民群众的"看病钱"、"救命钱",每一分钱都关乎群众的切身利益,关乎医疗保障制度的健康持续发展,更关乎社会大局的和谐稳定。党中央、国务院高度重视医保基金安全工作,将其置于民生保障的突出位置。我们必须从政治和全局的高度,深刻认识到维护基金安全是重大的民生工程、民心工程,也是我们必须扛起的政治责任。

近年来,在市委、市政府的坚强领导下,全市各相关部门和定点医药机构通力协作,在扩大医保覆盖面、提升保障水平、优化经办服务等方面做了大量卓有成效的工作,我市的医疗保障事业取得了长足进步。特别是自专项整治工作启动以来,各单位迅速行动,开展了一定范围的自查自纠,取得了一些初步成效。对此,我们应予以肯定。

但是,我们必须清醒地看到,成绩面前不容乐观,医保基金安全形势依然严峻复杂。随着我国经济社会发展进入新阶段,人口老龄化进程加快,群众医疗需求持续增长,医保基金支出压力日益加大。从全国范围看,2023年全国基本医疗保险基金总收入3.59万亿元,总支出3.27万亿元,基金运行虽然总体平稳,但收支增速的差距正在逐步缩小,基金长期平衡的压力不容小觑。聚焦到我们〔*〕市,情况同样不容懈怠。根据我市2022年的公示数据,当年全市城乡居民基本医疗保险基金收入约3.2亿元,支出约2.9亿元,当年结余约0.3亿元,累计结余约3.5亿元。这组数据看似尚有结余,但我们必须看到背后的风险:一是医疗费用自然增长的刚性趋势;二是新技术、新药品纳入医保范围带来的支出增量;三是最为关键的,是各类欺诈骗保、违规使用基金的行为,像一个个"蛀虫",正在不断侵蚀着我们基金的大厦。

从近期监管和巡查掌握的情况看,一些深层次、隐蔽性的问题依然存在,甚至在个别领域还相当突出。有的定点医疗机构,内控制度形同虚设,存在诱导住院、过度诊疗、串换项目、分解收费等违规行为;有的定点零售药店,违规刷卡套现、串换药品、为非定点机构提供结算服务;更有甚者,内外勾结,伪造医疗文书、虚构就医服务,骗取医保基金,性质极其恶劣。这些行为不仅直接造成了基金的重大损失,更严重破坏了医疗行业的风气,损害了政府的公信力,侵害了最广大人民群众的根本利益。我们必须深刻认识到,与欺诈骗保行为的斗争是一场持久战、攻坚战,容不得半点麻痹和松懈。全市各级各部门、各定点医药机构负责人,必须从思想深处真正绷紧基金安全这根弦,以"零容忍"的态度,以抓铁有痕、踏石留印的决心,把专项整治工作推向深入。

二、聚焦关键,重拳出击,全面提升医保基金监管的精准性和威慑力

本次专项整治工作时间紧、任务重、要求高。我们必须坚持问题导向,聚焦重点领域和关键环节,采取更加有力、更加精准的措施,形成高压震慑态势,确保整治工作取得实实在在的成效。

第一,要深化排查整治,织密立体化的监督网络。监督检查是发现问题、形成震慑最直接有效的手段。前一阶段的自查自纠只是第一步,接下来要进入动真碰硬的攻坚阶段。市医保局要发挥牵头抓总作用,联合卫健、市场监管等部门,统筹全市监管力量,打破区域和层级限制,大力开展交叉检查、飞行检查和"回头看"检查。检查不能停留在看台账、听汇报,要深入临床一线,核实病历真实性,比对药品进销存,抽查就诊记录,让违规行为无处遁形。要聘请更多具备专业知识的第三方会计师事务所和医疗专家参与稽核工作,借助"外脑"提升检查的专业化水平。要将监督范围从市级、县级医院向乡镇卫生院、村卫生室、民营医疗机构和零售药店延伸,实现监督检查全覆盖、无死角,彻底清除监管盲区。

第二,要强化数据赋能,构建智能化的监管体系。传统的人盯人、靠经验的监管模式,已经难以适应当前海量的医保数据和日益复杂的违规手段。我们必须向科技要战斗力,把现代信息技术作为提升监管效能的"倍增器"。要加快推进我市医保信息平台的升级改造,全面汇聚医疗服务、药品采购、费用结算等各类数据,打通信息壁垒。要积极引入大数据分析、人工智能等先进技术,建立覆盖事前、事中、事后的全流程智能监控模型。事前,通过对参保人就医行为和医疗机构服务行为的画像分析,实现疑点预警;事中,建立智能审核规则库,对上传的费用明细进行实时拦截和提醒;事后,利用数据挖掘技术,精准锁定高风险的机构、医师和参保人,为线下精准核查提供靶心。我们的目标是,通过技术手段,让每一次违规操作都能被及时发现、每一个异常数据都能被迅速锁定,真正实现从被动应付向主动发现、从亡羊补牢向防患未然的根本性转变。

第三,要坚持严惩重处,形成不敢违规的强大震慑。对于检查中发现的违规问题,绝不能搞下不为例、???处理。要严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规,综合运用协议管理、行政处罚、刑事追责等多种手段,依法依规、从严从重处理。对一般性违规,要责令限期整改、约谈相关负责人、暂停或取消医保服务协议资格;对骗取基金数额较大、情节严重的,不仅要追回全部损失,还要处以数倍罚款,并公开曝光,纳入信用体系实施联合惩戒;对涉嫌犯罪的,要坚决移送司法机关追究刑事责任,绝不姑息。我们要让全社会都看到市委、市政府维护基金安全的坚定决心。从全国范围看,无论是〔*〕市〔*〕医院的欺诈骗保案,还是〔*〕市〔*〕医药连锁等药店的骗保行为,最终相关责任人都受到了法律的严惩,这为我们敲响了警钟。我们要通过查处一批典型案件,达到"处理一个、警示一片、教育一方"的效果,让所有心存侥幸者,都对法律的威严和监管的利剑产生敬畏之心。

三、压实责任,强化协同,确保专项整治工作落地生根见行见效

打好这场攻坚战,关键在于责任落实,核心在于协同作战。全市上下必须牢固树立"一盘棋"思想,各司其职、各负其责,形成齐抓共管的强大合力。

首先,主体责任必须扛在肩上。全市各定点医药机构是医保基金的直接使用者,也是规范使用基金的第一责任人。各机构的负责人要切实履行好"第一责任人"的职责,不能当"甩手掌柜"。要主动学法知法守法,组织全体医务人员和工作人员深入学习医保政策法规,强化依法执业、规范服务的意识。要建立健全内部管理制度,完善诊疗规范、用药指南和收费标准,从源头上堵塞管理漏洞。要把规范使用医保基金纳入科室和个人绩效考核,实行"一票否决"。这次专项整治,不仅是查问题、堵漏洞,更是帮助大家规范管理、健康发展。希望各定点医药机构能珍惜这次机会,把外部压力转化为内生动力,真正做到自我净化、自我完善、自我提高,依法依规为参保人员提供优质、高效的服务。

其次,监管责任必须落到实处。医保部门作为基金监管的职能部门,负有不可推卸的监管主责。要敢于担