县医疗保障局医保基金管理专项整治暨县委专项巡察整改工作推进会讲话稿

同志们:

今天,我们召开〔*〕县医保基金管理突出问题专项整治暨县委医保基金管理专项巡察整改工作推进会,主要任务是深入贯彻落实党中央、国务院关于医保基金安全的决策部署,严格按照国家医保局等部门印发的《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》和〔*〕省相关文件要求,全面总结我县医保基金管理工作中存在的突出问题,部署整改任务,强化监督考核,确保基金安全高效运行。医保基金是人民群众的"救命钱",事关社会公平正义和民生福祉。我们必须以高度的政治责任感和历史使命感,动真碰硬、标本兼治,坚决守护好这份民生底线。下面,我讲五点意见。

一、提高政治站位,深刻认识专项整治和巡察整改的重大意义

医保基金管理是一项系统性工程,涉及民生保障和社会稳定。国家医保局联合最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委等部门,于2024年4月印发了《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》,明确要求聚焦欺诈骗保行为,强化数据赋能和部门协同,构建长效监管机制。方案强调以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,坚持问题导向、宽严相济、标本兼治,重点打击虚假诊疗、虚假购药、倒卖药品、串换药品耗材等违法行为,并聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域开展自查自纠和集中整治。同时,〔*〕省医疗保障局积极响应,在2024-2025年持续推进"医保基金监管安全规范年行动",通过飞行检查、智能监管和大数据应用等措施,处理了大量违规机构,并出台了《〔*〕省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》,完善基金监管制度体系。

县委高度重视医保基金管理工作,近期开展了医保基金管理专项巡察,发现了我县在基金监管中存在的突出问题。此次会议既是专项整治的部署会,也是巡察整改的落实会。我们必须深刻认识到,医保基金安全不仅是经济问题,更是政治问题,关系到党和政府的公信力。全县上下要统一思想,提高站位,把专项整治和巡察整改作为当前一项重大政治任务抓紧抓实,确保党中央决策部署在〔*〕县落地生根。

二、正视突出矛盾,全面梳理基金管理风险隐患

近年来,我县医保基金管理工作取得了一定成效,基金运行总体平稳,但通过专项审计、数据分析和巡察反馈,我们发现了一些深层次问题和风险隐患,必须清醒认识、深刻反思。基于历史数据和最新审计报告,主要问题体现在以下几个方面:

一是基金收支压力持续加大,运行风险不容忽视。从历史数据看,2021年我县城镇职工医保和城乡居民医保基金总收入、支出、结余情况基本平衡,但近年来随着人口老龄化加剧、医疗费用上涨,基金支出增速快于收入增速的趋势显现。2022-2024年,受多重因素影响,基金当期结余空间收窄,部分月份出现支出预警。审计发现,基金预算编制不够科学,绩效管理不到位,导致资源浪费和风险积累。例如,2021年我县城乡居民医保基金征收总额较大,但支出结构不合理,部分项目超预算执行,累积结余呈下降态势。这警示我们,基金运行已进入风险高发期,必须强化预警机制,防范穿底风险。

二是违规使用基金问题频发,欺诈骗保行为屡禁不止。2021年,我县曝光多起套取医保基金典型案例,包括某医疗机构编造住院信息重复报销、违规多记费用等,涉及金额数万元,已追回违规资金261.06万元。巡察发现,类似问题在近年仍未根除,表现为诱导住院、串换诊疗项目、过度诊疗、分解住院、超标准收费等。例如,部分药店通过串换药品耗材套取基金,个别医院在骨科、心内等重点领域虚开费用单据。这些行为不仅造成基金流失,更损害了群众利益。国家专项整治方案明确,此类行为是打击重点,我县必须引以为戒,坚决遏制。

三是监管机制不健全,巡察整改不到位。县委专项巡察反馈指出,我县医保基金管理存在"监管宽松软、责任不落实"的问题。具体表现为:监管部门协同不足,数据赋能薄弱,智能监控系统覆盖率低;部分定点医药机构内部控制缺失,自查自纠流于形式;巡察整改"回头看"发现,2021年社保基金管理专项整治中11项问题,虽已整改,但长效机制未固化,问题出现反弹。例如,某区开展的"基金监管同参与守好群众'救命钱'"宣传活动经验表明,我县在宣传教育和群众监督上仍有短板,社会共治格局未形成。

四是制度体系不完善,长效机制建设滞后。〔*〕省虽出台了信用管理、支付资格管理等文件,但我县配套措施落地慢。例如,《〔*〕省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》要求对违规人员实行记分管理,但我县执行力度不足,导致震慑效果打折。同时,基金预算绩效管理、风险防控等机制未全面覆盖,审计发现预算调整随意性大,缺乏刚性约束。

这些问题,既有客观因素,更有主观原因。我们必须正视现实,以刮骨疗毒的勇气,彻底整改。否则,基金安全防线将面临严峻挑战。

三、聚焦重点任务,系统推进专项整治和巡察整改

针对上述问题,我们必须以国家专项整治方案为总纲,以省委巡视整改要求为抓手,坚持问题导向、目标导向和结果导向,制定科学整改方案,确保任务落地、责任到人。整改工作分阶段推进,总体目标是:到2025年底,基本遏制欺诈骗保行为,基金运行安全可控,监管机制长效化。具体部署如下:

第一,全面开展自查自纠,立行立改突出问题。各定点医药机构要对照《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》问题清单,聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域,于2024年6月底前完成自查自纠。重点排查虚假诊疗、串换项目、过度诊疗等行为,建立问题台账,明确整改时限和责任人。例如,针对"死亡人员发生医保结算费用"等类似案例,要立即核查追回基金。县委巡察组反馈的问题,必须在一个月内制定整改清单,实行销号管理。医保局要牵头组织督导组,对重点机构进行抽查,确保自查不走过场。

第二,强化部门协同,形成整治合力。借鉴国家"医保部门牵头、多部门配合"模式,成立由医保局、公安局、卫健委、财政局等部门组成的专项整治领导小组,每月召开联席会议,共享数据线索,开展联合执法。医保部门负责日常监管和线索核查;公安机关依法打击欺诈骗保犯罪行为;卫健部门规范医疗行为;财政部门保障监管经费。例如,对涉及金额大、情节严重的案件,要移交司法机关处理,形成高压震慑。〔*〕省2025年飞行检查经验表明,跨部门协作能提升效率,我县要学习推广。

第三,推进数据赋能,提升智能监管水平。加快医保大数据平台建设,接入省智能监控系统,实现基金使用全流程动态监测。重点对高值药品耗材、异地就医等数据进行分析,及时预警异常。例如,对骨科植入类耗材使用超标的医院,自动触发核查。学习〔*〕省"医保基金监管安全规范年行动"经验,2024年底前完成全县定点医药机构数据接口改造,2025年实现智能监管全覆盖。同时,推广"互联网+监管"模式,鼓励群众通过APP举报,构建社会监督网。

第四,完善制度体系,构建长效机制。以整改促改革,修订我县医保基金管理办法。一是严格执行《〔*〕省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》,对违规人员记分管理,累计记分达标的终止支付资格。二是强化预算绩效管理,科学编制基金预算,建立风险准备金制度。三是健全信用体系,将违规机构纳入"黑名单",实施联合惩戒。巡察整改要制度化,定期开展"回头看",确保问题不反弹。例如,借鉴其他县市经验,将医保基金管理纳入部门年度考核,与绩效挂钩。

第五,加强宣传教育,营造共治氛围。在全县开展"基金监管同参与守好群众'救命钱'"主题宣传,通过媒体曝光典型案例,形成震慑。组织医疗机构培训,提升合规意识。2024年下半年,计划召开警示教育大会,用身边案例警醒从业人员。同时,畅通举报渠道,落实奖励制度,激发群众参与热情。

整改任务时间紧迫:2024年7-9月为集中整治阶段,10-12月为总结评估阶段。各责任单位要细化方案,确保按期完成。

四、压实主体责任,确保整改成效落地生根

专项整治和巡察整改的关键在落实,落实的保障在监督考核。我们必须健全监督机制,严格责任追究,以铁的纪律确保整改成效。为此,要构建"三位一体"监督体系:党委主导监督、部门专业监督、社会群众监督。

一是强化党委主导监督。县委巡察办要将医保基金整改纳入年度巡察重点,定期督查进展。县纪委监委对整改不力、敷衍塞责的单位和个人,严肃问责。建立"周调度、月通报"制度,领导小组每周听取汇报,每月在全县通报整改情况。对典型案例