在区医保基金管理突出问题专项整治“突击战”暨“百日行动”工作推进会上的讲话

在〔*〕区医保基金管理突出问题专项整治"突击战"暨"百日行动"工作推进会上的讲话

同志们:

今天,我们在这里召开全区医保基金管理突出问题专项整治"突击战"暨"百日行动"工作推进会,主要任务是深入贯彻落实国家、省、市关于加强医保基金监管的决策部署,分析当前我区面临的严峻形势,对下一阶段的专项整治工作进行再动员、再部署、再压实。刚才,区医保局的同志传达了上级部门的最新精神,并对我区"突击战"暨"百日行动"的实施方案作了详细解读,任务明确、分工清晰、要求具体,我完全同意,希望大家认真领会,坚决抓好贯彻落实。

医保基金是人民群众的"看病钱"、"救命钱",是维系社会稳定、保障人民健康的重要基石。守护好这笔基金,不仅是重大的经济任务,更是严肃的政治责任。党的十八大以来,以习近平同志为核心的党中央高度重视医疗保障工作,作出一系列重大决策部署。近年来,国家层面以前所未有的力度推进医保基金监管制度体系改革,先后出台了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》和我国医保领域第一部行政法规--《医疗保障基金使用监督管理条例》为我们织密基金监管的"天罗地网"提供了根本遵循。2023年5月,国务院办公厅又印发了《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》,明确要求构建全方位、多层次、立体化的监管体系,推动监管工作迈向常态化、制度化、精细化新阶段。

在这样的大背景下,我们必须清醒地认识到,医保基金监管工作永远在路上,容不得半点松懈和麻痹。从全国范围看,监管高压态势已初步形成。2024年,国家医保局通过多种监管手段,累计追回医保基金高达275亿元,这充分说明欺诈骗保行为的存量和增量依然不容小觑。具体到我们〔*〕区,近年来虽然在基金监管方面做了一些工作,取得了一定成效,但我们必须看到,问题依然存在,形势依然严峻。一些定点医药机构法纪意识淡薄,违规手段花样翻新,从过去的明目张胆转向了如今的专业化、隐蔽化,出现了"假病人""假病情""假票据"等新型欺诈骗保行为;一些参保人员利用规则漏洞,违规使用医保凭证套取现金、药品等现象仍时有发生。这些行为不仅严重侵蚀了人民群众的共同财富,破坏了社会公平正义,更损害了党和政府的公信力。

因此,开展这次为期百日的专项整治"突击战",既是落实上级部署的"规定动作",更是解决我区突出问题的"现实需要"。全区各相关部门和单位务必要从讲政治、顾大局、保民生的高度,深刻认识此次专项行动的极端重要性和现实紧迫性,切实把思想和行动统一到区委、区政府的决策部署上来,以"零容忍"的态度和"长牙带电"的决心,坚决打赢这场维护基金安全的攻坚战。下面,我讲三点意见。

一、提高政治站位,凝聚思想共识,以最坚决的态度扛起基金监管的政治责任

维护医保基金安全,是具体的、现实的"国之大者",直接关系到人民群众的切身利益,关系到医疗保障制度的可持续发展。我们必须站在全局和战略的高度,深刻领会其核心要义,不折不扣地抓好落实。

第一,要深刻认识到,守护基金安全是践行"人民至上"理念的根本要求。医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。2023年,全国基本医疗保险基金总支出达到了17864.77亿元,这每一分钱都凝聚着人民群众的劳动汗水,承载着党和政府对人民健康的庄严承诺。如果基金被"跑冒滴漏",甚至被肆意侵占,最终损害的是全体参保人的利益,动摇的是我们共同富裕的根基。因此,我们必须把维护基金安全作为一项民心工程来抓,确保医保基金真正用于为人民群众的健康保驾护航,不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。

第二,要深刻认识到,强化基金监管是推进治理能力现代化的重要体现。医保基金监管是政府治理体系的重要组成部分。监管能力的强弱,直接反映了我们的治理水平。当前,欺诈骗保行为呈现出手段隐形变异、主体向个人延伸、方式团伙化和专业化等新特点,对我们的监管能力提出了前所未有的挑战。我们不能再停留在传统的、被动的监管模式上,必须主动适应新形势、研究新问题、探索新方法。此次"百日行动",就是对我们治理能力的一次集中检验。我们要以此为契机,全面提升运用法治思维、系统思维、大数据思维解决问题的能力,推动我区医保治理体系和治理能力迈上新台阶。

第三,要深刻认识到,从严整治问题是营造清朗行业生态的必然选择。医保基金是连接医、保、患三方的关键纽带。一个风清气正的医疗环境,离不开一个安全规范的基金使用环境。长期以来,少数医疗机构和从业人员的违规行为,不仅造成了基金损失,更败坏了行业风气,加剧了医患矛盾。我们必须通过此次专项整治,以雷霆手段严厉打击违法违规行为,形成强大震慑。要通过查处一批案件、曝光一批典型、惩戒一批人员,向全社会释放"伸手必被捉、违规必严惩"的强烈信号,倒逼医药机构加强内部管理、规范诊疗行为,引导广大参保群众增强法律意识、自觉抵制欺诈骗保,共同营造和维护一个诚实守信、风清气正的良好行业生态。

二、聚焦关键环节,强化协同作战,以最有力的举措确保专项整治取得实效

这次"百日行动"时间紧、任务重、要求高,是一场硬仗。我们必须坚持问题导向,突出工作重点,精准施策、靶向发力,确保打出声威、打出实效。

第一,要强化责任落实与协同联动,构建"一盘棋"的工作格局。基金监管是一项复杂的系统工程,绝非医保部门一家能够独立完成。我们必须牢固树立全区"一盘棋"思想,建立健全高效的协同作战机制。区医保局要切实担负起牵头抓总的责任,加强统筹协调和督促指导;区卫健委要履行好行业主管责任,加强对医疗机构的日常监督和行业自律引导,将规范使用医保基金纳入医疗机构的考核评价体系;区公安分局要发挥好刑事打击的"尖刀"作用,对涉嫌犯罪的案件要提前介入、快侦快办,形成强力震慑;〔*〕税务局、区市场监管局等部门要立足自身职能,在数据共享、线索移送、联合执法等方面密切配合,形成监管合力。要坚决破除部门壁垒和信息孤岛,完善信息共享、线索移送、联合执法、成果共用的常态化长效机制,确保行政执法与刑事司法无缝衔接,真正实现对违法违规行为的"全链条"打击。

第二,要创新监管方式与技术赋能,织密"一张网"的监测体系。面对日益隐蔽化、智能化的欺诈骗保手段,我们的监管方式必须与时俱进。要坚持"线上"与"线下"相结合,在用好常规检查、专项检查等传统手段的同时,更要大力提升智能化监管水平。要充分运用大数据、云计算等现代信息技术,加强对医保数据的深度挖掘和智能分析,建立风险预警模型,精准锁定高风险的医疗机构、参保人员和诊疗行为。要将"飞行检查"作为一把悬在头顶的"利剑",不发通知、不打招呼、直奔现场,让监督检查更具突然性和威慑力。要通过技术赋能,变"人防"为"技防",变"被动应对"为"主动发现",努力实现对医保基金使用全过程、全方位、全天候的动态监控,让数据多跑路,让监管无死角。

第三,要坚持从严查处与顶格惩戒,用好"一把尺"的法律武器。法律的生命在于实施,权威也在于实施。此次"百日行动",必须坚持"严"字当头,对所有查实的违法违规行为,都要严格依照《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规,从严从快、顶格处理。对于违规的定点医药机构,要综合运用约谈、暂停医保协议、解除医保协议、行政罚款、移送司法机关等多种手段,让其"一次违规、处处受限",付出沉重代价。对于涉嫌骗取医保基金的参保个人,同样要依法依规处理,追回违规费用,并视情节纳入信用管理体系。对于内外勾结、团伙作案的,要深挖彻查、一网打尽。我们要通过一批有分量、有影响的案件查办,真正做到查处一案、警示一片、规范一方,让法律法规真正成为带电的"高压线"。

第四,要强化警示曝光与宣传引导,奏响"一阵风"的舆论强音。打击欺诈骗保,既需要监管部门的重拳出击,也需要人民群众的广泛参与和支持。我们要坚持惩戒与教育相结合,充分发挥典型案例的警示震慑作用。对于查处的重大案件、典型案件,要及时通过政府网站、新闻媒体、微信公众号等多种渠道公开曝光,以案释法,形成强大的舆论声势。同时,要广泛开展普法宣传教育活动,深入医院、药店、社区,向广大群众讲清楚医保基金的政策法规、欺诈骗保的危害形式以及举报投诉的渠道途径,引导群众自觉成为基金安全的"守护人"和"监督员"。此外,还要加强舆情监测与分析研判,对恶意炒作、不实信息要及时澄清