在县医保基金管理突出问题专项整治工作推进会上的讲话

在〔*〕县医保基金管理突出问题专项整治工作推进会上的讲话

同志们:

今天,我们在这里召开全县医保基金管理突出问题专项整治工作推进会,主要任务是深入贯彻落实中央、省、市关于加强医保基金监管的决策部署,总结前一阶段我县专项整治工作的进展,分析当前面临的严峻形势和存在的突出问题,对下一阶段的重点任务进行再动员、再部署、再压实。刚才,〔*〕同志通报了全县整治工作的进展情况和存在的短板,〔*〕同志也结合警示教育案例提出了明确的纪律要求,我都完全同意。下面,我再讲三点意见。

一、提高政治站位,认清严峻形势,深刻把握专项整治的极端重要性和紧迫性

医疗保障基金是人民群众的"看病钱""救命钱",是维护社会和谐稳定的"压舱石"。基金的安全与否,直接关系到全县人民群众的切身利益,关系到医疗保障制度的可持续发展,更关系到党和政府的公信力。开展医保基金管理突出问题专项整治,是上级有部署、群众有期盼、工作有需要的必然要求。我们必须从政治和全局的高度,深刻认识这项工作的极端重要性。

第一,这是践行"两个维护"的重大政治任务。党中央、国务院高度重视医保基金安全,习近平总书记多次作出重要指示批示,强调要坚决打击欺诈骗保行为,守护好人民群众的每一分"保命钱"。省委省政府、市委市政府也三令五申,要求以"零容忍"的态度,重拳出击,严肃查处。这次专项整治行动,就是我们贯彻落实上级决策部署的具体行动,是我们用实际成效检验政治判断力、政治领悟力、政治执行力的"试金石"。全县各级各部门,特别是医疗卫生系统的同志们,必须把思想和行动统一到中央和省市县委的决策部署上来,不折不扣地把这项政治任务完成好、落实好。

第二,这是回应群众关切的重大民生工程。医保制度建立的初衷,就是为了解决群众看病难、看病贵的问题,减轻群众的就医负担。每一分医保基金,都承载着人民群众对健康生活的美好期盼。然而,近年来,一些地方和单位出现的内外勾结、虚假就医、挂床住院、串换药品等欺诈骗保行为,严重侵蚀了群众的合法权益,损害了社会公平正义,人民群众对此深恶痛痛绝。我们必须清醒地看到,我县的基金管理也并非一片净土。刚才通报的情况和警示教育片中的案例,触目惊心,发人深省。这些问题如果得不到及时有效的遏制,不仅会造成基金的巨大浪费,更会寒了老百姓的心。我们必须以对人民高度负责的态度,下猛药、出重拳,坚决斩断伸向医保基金的"黑手",确保基金安全、高效、合理使用,切实维护好广大参保群众的根本利益。

第三,这是推动行业健康发展的重大治理举措。医保基金是医疗服务体系运行的重要支撑。一个风清气正、管理规范的医保环境,是促进医疗卫生事业高质量发展的必要前提。当前,我们正处在深化医药卫生体制改革的关键时期。如果基金管理混乱,欺诈骗保行为屡禁不止,就会形成"劣币驱逐良币"的恶性循环,严重扰乱医疗服务市场的正常秩序,阻碍公立医院改革的深入推进,败坏医务人员的职业形象,侵蚀我们整个卫生健康事业发展的根基。因此,这次专项整治,不仅是一次问题清查,更是一次深刻的行业治理和作风革命。我们要通过这次整治,刮骨疗毒,祛除沉疴,倒逼医疗机构加强内部管理、规范诊疗行为、提升服务质量,从而推动我县卫生健康事业在更加健康、更加规范的轨道上行稳致远。

自专项整治工作启动以来,在县委、县政府的坚强领导下,在县医保、卫健、纪委监委等部门的协同努力下,在全县各医疗机构的积极参与下,我们取得了一定的初步成效。但同时,我们更要清醒地看到,工作中仍然存在不少短板和漏洞。比如,有的单位思想认识不到位,仍然存在"与己无关"的麻痹思想;有的机构主体责任悬空,内控制度形同虚设,自查自纠流于形式、敷衍了事;有的监管手段相对滞后,对一些新型、隐蔽的骗保行为发现难、取证难、查处难;个别医务人员法纪意识淡薄,心存侥幸,仍在违规操作的边缘试探。这些问题,都警示我们,专项整治工作任重道远,必须保持高压态势,常抓不懈,决不能有丝毫松懈和侥E幸心理。

二、聚焦突出问题,坚持刀刃向内,以"钉钉子"精神推动专项整治走深走实

问题是时代的声音,也是我们工作的导向。这次专项整治,必须坚持问题导向、目标导向、结果导向相统一,敢于动真碰硬,敢于揭短亮丑。各医疗机构要切实扛起主体责任,对照整治重点,全面、深入、彻底地开展自查自纠,确保不留死角、不留盲区。

第一,要全面压实医疗机构的主体责任。各定点医疗机构是医保基金使用的第一道关口,也是落实监管政策的"最后一公里",必须把主体责任牢牢扛在肩上、抓在手上。院长作为第一责任人,要亲自挂帅、亲自部署、亲自督办,不能当"甩手掌柜"。要层层传导压力,将责任分解到科室、落实到个人,让每一位医务人员都深刻认识到,规范使用医保基金是必须遵守的执业底线,更是不可触碰的法律红线。要建立健全责任倒查机制,对因管理不善、履职不力导致发生欺诈骗保问题的,不仅要追究当事人的责任,更要严肃追究科室负责人和院级领导的领导责任和管理责任。要让"权力就是责任,责任就要担当"的意识,在全县医疗系统蔚然成风。

第二,要从严从细抓好深度的自查自纠。自查自纠是发现问题、解决问题的重要手段,决不能走过场、搞形式主义。各医疗机构要对照国家和省市明确的整治重点,特别是针对虚假诊疗、虚开票据、分解住院、过度检查、串换项目、套高收费等易发多发问题,组织精干力量,对近两年的医保结算数据、病历文书、收费票据、药品耗材进销存等进行一次全面"体检"和"复盘"。检查要细致入微,不仅要看单据,更要核实诊疗行为的真实性、合规性;不仅要查个人,更要审视科室乃至全院的管理流程是否存在系统性风险。对于自查发现的问题,要建立台账,明确整改措施、责任人和完成时限,实行销号管理。对那些主动发现问题、主动上报、主动整改的,可以考虑依法依规从轻或减轻处理;但对那些企图隐瞒不报、弄虚作假、拒不整改的,一旦被查实,必须从严从重处理。

第三,要坚决有力强化内部控制体系建设。问题反复出现,根子在于制度有漏洞、管理有缺陷。治标更要治本。各医疗机构必须把加强内控体系建设作为一项长期性、基础性工作来抓。一是要完善制度规范。要结合自身实际,修订和完善医疗质量管理、财务管理、信息系统管理、药品耗材管理等一系列内控制度,用制度管人、管事、管权。二是要优化业务流程。要对入院指征、诊疗规范、用药指南、收费标准等关键环节进行流程再造和风险评估,堵塞可能存在的管理漏洞。比如,可以探索建立临床路径管理与医保支付标准相结合的激励约束机制,引导医生合理诊疗。三是是强化科技赋能。要充分运用信息化、大数据等现代技术手段,建立事前提醒、事中监控、事后审核的全流程智能监控系统,通过数据比对、模型分析,自动筛查可疑的医疗行为,实现从"人防"到"技防"的转变,让违规行为无处遁形。

第四,要不折不扣建立问题整改的闭环机制。发现问题是能力,解决问题是水平。专项整治的成效最终要体现在问题的解决上。我们必须建立健全"问题发现-责任明确-整改落实-监督验收"的闭环管理机制。对于上级检查、部门抽查、媒体曝光和群众举报的各类问题,医保、卫健部门要建立协同督办机制,下发整改通知书,明确整改要求。相关医疗机构必须照单全收,制定切实可行的整改方案,确保条条有整改、件件有着落。整改完成后,要由主管部门组织"回头看"和效果评估,对整改不彻底、问题反弹的,要进行二次约谈、通报批评,直至与年终绩效、等级评审、医保定点资格等硬性指标挂钩,确保问题整改见底清零,防止"雨过地皮湿"。

三、凝聚强大合力,坚持常态长效,全力构建维护基金安全的严密防线

维护医保基金安全是一项复杂的系统工程,不可能一蹴而就,也非单一部门能够独立完成,必须多方联动、齐抓共管,构建一个全方位、多层次、立体化的长效监管格局。

第一,要强化部门协同,形成监管合力。医保基金监管不是医保部门一家的"独角戏",而是卫健、纪委监委、公安、财政、市场监管等多个部门共同的责任。我们要进一步完善联席会议制度和信息共享机制,打破部门壁垒,实现数据互通、信息共享、工作联动。卫健部门要切实履行行业主管责任,加强对医疗机构执业行为的日常监管和指导,将医保基金使用规范情况纳入医疗机构考核评价体系。医保部门要发挥好主力军作用,加大飞行检查、专项检查和日常稽核的力度与频次,用好协议管理,严厉打击违规行为。纪检监察机关要充分发挥监督保障执行、促进完善发展作用,对整治工作中发