县医疗保障局数字赋能创新医保服务工作调研汇报

......县医疗保障局数字赋能创新医保服务工作调研汇报

......县医保部门坚守以人民为中心的发展理念，聚焦群众办事需求，从"速度、广度、准度、温度"四个维度，全力优化"互联网＋政务服务"，全面延伸服务触角，全方位推深做实"就近能办、多点可办、少跑快办、一网通办"，推动全县医保服务从"能办"向"快办""易办""好办"转变，现就数字赋能创新医保服务工作情况汇报如下：

一、进展情况

（一）深化智慧功能，启动服务"加速度"

1、以国家医疗保障信息平台建设、运用为契机，整合资源，高标准打造医保网上服务大厅、手机APP，形成互联互通的网上公共服务平台，让群众少跑腿，数据多跑路。

2、持续提升服务通办水平。实现服务事项在粤省事、粤医保等公服渠道全覆盖，推广"互联网＋医保"等创新服务，优化医保便民服务，探索以信息化手段服务医保场景，推行医保服务"一窗通办""网上办""掌上办"，减轻群众"来回跑"负担，实现跨地区、跨部门数据共享，做好医疗保障数据分级分类管理，推动医保电子凭证普及，逐步实现医保结算"线上付、不排队"，就医购药从"卡时代"迈入"码时代"，全面应用"扫码办事"。积极推进移动支付落地应用，打造线上线下充分融合的医保便民支付体系，更好满足群众对便捷医疗服务的需要。

3、健全基层服务网络建设。积极打造"15分钟医保服务圈"推动医保服务纳入乡镇（街道）属地事项责任清单。在2022版省级服务事项清单基础上，进一步增加乡镇（街道）、村（社区）基层可办事项及服务，通过医保＋税务、政银合作等方式提高基层网点覆盖面，增加各类线上线下服务渠道，优化帮办代办等，实现乡镇（街道）、村（社区）基层医保服务全覆盖。

4、推进药品和医用耗材集中采购。按照《湛江市人民政府办公室关于印发湛江市推进公立医疗机构药品跨区域联合集中采购工作方案（试行）的通知》（湛府办函〔2019〕30号）要求指导公立医疗机构按照同等质量层次条件下"质优价廉"的指导原则在"全药网""广东省药品电子交易平台"进行采购，规范管理。

5、推广医保电子凭证。积极发动镇、机关事（企）业单位、金融机构、镇村居民激活使用医保电子凭证，解答各单位和参保人在实行医保电子凭证激活及推广过程中遇到的困惑和困难，提高医保电子凭证的激活比例，提高医保电子凭证的使用效率。

（二）立足精细管理，提高服务"精准度"

1、医疗救助。2020年以来，立足"以人民为中心"的发展思想，根据《湛江市人民政府关于印发湛江市困难群众医疗救助实施细则的通知》（湛府规〔2018〕7号）工作要求，规范门诊救助、完善住院救助、畅通救助渠道，积极推进多层次医疗救助，有序开展资助困难群众参保、手工零星医疗救助、医疗救助"一站式"即时结算等业务。实现医疗救助无缝衔接基本医保、大病保险，"一站式"直接结算，确保了"应救尽救""应资助尽资助"。

2、门诊特殊病种业务。门特新政策实施后，有效减少群众因病致贫，因病返贫风险，切切实实减轻了参保人员负担。

3、职工门诊共济医疗保障服务。开展职工门诊共济业务接口改造工作，推进常态化业务实施并实现统筹报销。

（三）破解急难愁盼，加快服务"升温度"

1、优化异地就医经办工作，持续提高住院费用跨省直接结算率，加大门诊费用跨省联网定点医药机构扩面，减少参保人"垫资就医"、"跑腿报销"等问题，加快推动医保服务标准化、规范化、便利化建设，提高参保群众对医保经办服务的满意度。

2、推进......县异地就医住院直接结算：

（1）省内住院。目前，省内异地就医住院直接结算医疗机构有7家医疗机构（......县人民医院、......县妇幼保健院、......晶亮眼科医院、遂城镇卫生院、湛江......杏康医院、湛江阳爱精神病医院、城月镇中心卫生院）与省内2100多家医疗机构实现联网直接结算。

（2）省内门诊。2021年起，我市开通了省内异地就医门诊直接结算功能，......县有7家医疗机构（......晶亮眼科医院、......县人民医院、遂城镇卫生院、......养可肾析血液透析中心、湛江......杏康医院、湛江阳爱精神病医院、城月镇中心卫生院）能实现省内门诊直接结算。

（3）跨省住院。跨省异地就医住院直接结算医疗机构有10家医疗机构（广东省广前糖业发展有限公司医院、广东省广前糖业发展有限公司平原医院、......县妇幼保健院、......晶亮眼科医院、湛江阳爱精神病医院、......县人民医院、......县中医院、遂城镇卫生院、湛江......杏康医院、城月镇中心卫生院），与省外1万多家医疗机构实现联网直接结算。另外，......方济医院已停业，......汉平中医医院于2022年3月8日暂停医保服务协议。

（4）跨省门诊。2021年起，我市也同步实现跨省异地就医门诊的直接结算，......县有7家医疗机构（......晶亮眼科医院、湛江阳爱精神病医院、......养可肾析血液透析中心、遂城镇卫生院、湛江......杏康医院、......县人民医院、城月镇中心卫生院）能实现跨省门诊直接结算。

3、推动职工生育保险直接结算业务。一是我县已于2022年9月9日正式上线职工生育保险医疗费用在生育保险定点医院联网结算业务，职工生育保险各项目（产前检查、生育住院、计划生育手术）的结算在职工生育保险定点医疗机构可以直接结算。二是进一步贯彻落实职工医保生育保险政策，维护社会稳定，督促各职工生育定点医疗机构务必压实责任，及时做好职工生育系统接口对接改造和维护，全面开展线上即时结算业务等相关工作。

二、取得成效

（一）"云端"服务取得丰硕成果。异地就医备案、参保登记、在线缴费、医保参保凭证打印、产前检查就医确认等医保服务事项可在"国家医疗保障信息平台"、"粤医保"、"粤省事"等APP等多个一站式综合服务平台实现"网上办""掌上办""一网通办"。

（二）"码上"服务增强群众体验。截至2023年1月2日数据统计，湛江市激活医保电子凭证人数占比78.2％，上涨了41.6％（对比2022年5月数据），看病就医告别"卡时代"。可通过"国家医保电子平台"App自助查询本人医保消费、缴费等记录、出具参保凭证等业务。

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