市医疗保障基金监督工作情况汇报材料

〔…〕市医疗保障基金监督工作情况汇报材料

尊敬的各位领导、同事们：

大家好！我谨代表〔…〕市医疗保障局，就我市医疗保障基金监督工作的整体情况进行详细汇报。医疗保障基金是人民群众的"看病钱"、"救命钱"，其安全有效运行直接关系到广大人民群众的切身利益和社会稳定。近年来，〔…〕市医疗保障局深入贯彻党中央、国务院及省、市关于医疗保障基金监管的决策部署，坚持"以人民为中心"的发展思想，不断创新监管方式，加大监管力度，构建全方位、多层次、立体化的基金监管体系，有效维护了医保基金安全，促进了医疗保障制度的可持续发展。

一、基本情况

〔…〕市作为全省重要的经济文化中心之一，医疗保障体系覆盖广泛，参保人数持续增长。截至目前，全市基本医疗保险参保人数达到〔…〕万人，其中城镇职工参保〔…〕万人，城乡居民参保〔…〕万人，参保率稳定在〔…〕％以上。随着参保人数的增加，医保基金规模不断扩大，20〔…〕年度医保基金总收入〔…〕亿元，总支出〔…〕亿元，累计结余〔…〕亿元，为全市人民提供了坚实的医疗保障。

二、主要做法与成效

（一）强化制度建设，构建监管长效机制

完善政策体系。我们修订完善了《〔…〕市医疗保障基金监督管理办法》、《〔…〕市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》等一系列规章制度，明确了医保基金监管的职责分工、监管范围、处罚标准等，为基金监管提供了坚实的法制保障。

建立联席会议制度。成立了由市政府领导挂帅，医保、公安、卫健、市场监管等多部门参与的医保基金监管联席会议制度，定期召开会议，通报监管情况，协调解决重大问题，形成了部门联动、齐抓共管的良好局面。

（二）创新监管方式，提升监管效能

实施智能监控。依托大数据、云计算等现代信息技术，建立了医保智能监控系统，实现对定点医药机构诊疗行为、费用结算等环节的实时监控和预警分析。通过数据分析，精准识别疑似违规问题，大大提高了监管效率和精准度。

推行"双随机、一公开"监管。建立随机抽查事项清单、检查对象名录库和执法检查人员名录库，采取随机抽取检查对象、随机选派执法检查人员的方式开展监督检查，并及时公开检查结果，接受社会监督，有效遏制了选择性执法和权力寻租现象。

引入第三方审计。聘请专业审计机构对医保基金进行定期审计，重点审计基金收支管理、内部控制、政策执行等方面，确保基金使用合法合规，防止跑冒滴漏。

（三）加大执法力度，严惩违规行为

严肃查处违法违规行为。对日常监管、智能监控、举报投诉等渠道发现的违法违规行为，坚决依法依规处理，绝不姑息。近年来，共查处违规医药机构〔…〕家，追回违规医保基金〔…〕万元，暂停或解除医保服务协议〔…〕家，有效震慑了违法违规行为。

公开曝光典型案例。通过官方网站、新闻媒体等渠道，定期公开曝光一批欺诈骗保典型案例，形成强大舆论声势，提高公众对医保基金监管的认识和参与度。

（四）加强宣传教育，营造良好氛围

开展多形式宣传。通过举办培训班、发放宣传册、制作宣传视频等多种形式，广泛宣传医保政策、基金监管法律法规和典型案例，提高参保群众和医药机构的法律意识。

建立举报奖励机制。畅通举报投诉渠道，鼓励社会各界参与医保基金监督，对查实的举报案件给予举报人一定奖励，有效激发了群众参与监督的积极性。

三、存在的问题与挑战

尽管我市在医保基金监管方面取得了一定成效，但仍面临一些问题和挑战：

监管力量不足。随着医保覆盖面的扩大和基金规模的增加，监管任务日益繁重，而现有监管人员数量有限，难以满足全面监管的需求。

技术手段有待提升。虽然已建立智能监控系统，但在数据分析、预警模型构建等方面仍需进一步优化和完善，以提高监管的精准度和效率。

医药机构自我管理意识不强。部分医药机构对医保基金监管的重要性认识不足，存在侥幸心理，违规现象时有发生。

跨部门协作机制尚需完善。虽然已建立联席会议制度，但在信息共享、联合执法等方面仍需加强协作，形成更加紧密的监管合力。

四、下一步工作计划

针对上述问题和挑战，我们将重点做好以下几个方面的工作：

加强监管队伍建设。通过增加人员编制、开展专业培训等方式，充实监管力量，提高监管人员的专业素养和执法能力。

提升技术手段。加大投入力度，引入更先进的技术手段和设备，优化智能监控系统功能，提高数据分析的精准度和预警模型