区医保局2024年工作总结和2025年工作计划

X区医保局2024年工作总结和2025年工作计划

今年来，在区委区政府的正确领导和上级医保部门的精心指导下，我局认真贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，全面落实习总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神，坚持以人民健康为中心，以保障群众医保权益为根本，以增进群众医保获得感为目的，扎实工作、锐意进取，积极做好各项工作。现将相关工作情况报告如下：

一、2024年工作总结

1.着力推进医保体系建设，解除群众疾病医疗后顾之忧。坚决按照习总书记关于"我们建立全民医保制度的根本目的，就是要解除全体人民的疾病医疗后顾之忧"的指示要求，将推进医保体系建设放在首要位置来抓。一方面积极抓好医保参保工作。认真贯彻全国医保工作会议关于把参保作为战略着力点的部署要求，通过强化组织动员，开展"入园区进社区到农村"政策宣讲等，扎实做好参保服务工作，不断提高企业和群众对医保政策的知晓度和参保主动性。2024年，我区基本医疗保险总参保人数为X人，其中职工参保人数X人，城乡居民参保人数X人，全区常住人口X人，常住人口参保率达99.05％，达到了稳定在95％以上的目标要求，有效构筑起群众健康保障的防护网，夯实了社会和谐稳定的基石。另一方面认真落实医保待遇清单制度，全面执行好基本医保、大病保险和医疗救助三重保障政策，切实减轻群众就医负担，解除群众疾病医疗后顾之忧。今年1－9月，全区城镇职工医保参保对象就诊达X万人次，医疗总费用达X万元，其中，统筹基金支出X万元，大病保险基金支出X万元，医疗救助基金支出X万元，个人账户等支出X万元，综合报销比例达86.42％；全区城乡居民医保参保对象就诊达X万人次，医疗总费用达X元，其中，统筹基金支出X万元，大病保险基金支出X万元，医疗救助基金支出X万元，个人账户等支出X万元，综合报销比例达64.63％，切实减轻了群众的就医负担。今年来，已拨付职工医保基金X万元，拨付居民医保基金X万元，切实解决了群众疾病医疗后顾之忧。

2.着力巩固医保扶贫成果，助力乡村振兴。始终把巩固医保扶贫成果同乡村振兴有效衔接工作放在突出位置，切实抓好落实落地。认真贯彻习近平总书记关于"下足绣花功夫"的指示精神，通过做细工作、强化组织、加强调度，做到了农村低收入人员参保应保尽保、医疗待遇应享尽享、慢性病认定应办尽办，实现了农村低收入人员"就医有保障"。尤其是在慢性病办理方面，针对慢性病动态发生易发多发和容易漏办的情况，深入开展了大排查活动，在先行组织乡村干部和家庭签约医生全面初排的基础上，组织区级医疗机构专家深入到各乡镇开展现场筛查和慢病政策宣讲，及时为29名符合条件的农村低收入人员办理了门诊慢性病认定，目前全区X名三类监测对象中已通过门诊慢特病认定263人，占比达17.08％，X名脱贫人员中已通过门诊慢特病认定X人，占比达19.88％，远高于全区参保对象平均认定率（9.88％），切实减轻了农村低收入人员慢病费用负担，巩固了脱贫攻坚成果。同时，着力提升农村低收入人员抵御大病风险的能力，通过帮扶为X名农村低收入人员购买了"惠浔保"；坚持做好农村低收入人员大额医疗费用动态监测工作，定期向农业农村局、民政局推送相关信息，切实防范了因病返贫致贫。今年来成功地接受了市督导组的检查和访谈。

3.着力加强医保基金监管，维护基金安全。高度重视医保基金监管工作，坚决守护好群众的"看病钱""救命钱"。持续开展打击欺诈骗保工作，坚决查处违法违规使用医保基金问题，创新监管方式，今年首次聘请第三方加大了稽核核查力度，对2家二级医疗机构、3家乡镇卫生院以及23家村卫生室进行重点现场稽核检查，同时配合国家、省、市医保基金飞行检查组对区X医院、区X精神病医院、区人民医院、X大药房等4家医药机构开展了现场稽核检查。今年来共已追回违规使用医保基金X审核，发挥数据监管作用，坚持每月做好对全区所有两定医药机构医保基金使用的智能审核监管工作，及时发现纠正违规使用医保基金问题，今年通过智能审核已追回医保基金X万元。加强宣传引导，今年4月开展了以"基金监管同参与，守好群众'救命钱'"为主题的打击欺诈骗保集中宣传月活动，组织全区202家定点医药机构签订了《医保信用承诺书》，进一步营造医保基金使用"人人参与、人人监管"的良好社会氛围。我局医保基金监管工作保持在全市前列，在2024年1月23日全市医疗保障重点工作调度会上，我局就医保基金监管工作作了典型发言。

4.着力落实医保改革举措，增进群众福祉。全面落实生育医疗政策和新生儿三年免费参保政策。今年截至9月，745名居民医保参保人员和244名职工医保参保人员享受到住院分娩发生的医保政策范围内费用在二级及以下医疗机构百分之百报销、在三级医疗机构百分之九十报销的待遇；今年截至11月12日，1372名新生儿实现了免费参保，有力助推了生育友好型社会建设。扎实做好药品和医用耗材集采工作，今年共组织推进了国家第九批第一年度、第七批第二年度、冠脉支架（接续）第二年度、肝功生化试剂第二年度等40多个批次的药耗集采工作，一大批药品和医用耗材实现大幅度降价，让群众切身感受到医保改革带来的实惠。比如口腔种植牙单颗常规种植牙全流程（医疗服务项目＋种植体系统＋牙冠费用）平均费用由原先的普遍一万元以上降至6000元以内。积极推进集采药品进药店、进村卫生室、进民营医疗机构"三进"工作，通过有力组织和宣传引导，全区已有36家药店、95家村卫生室和1家民营医疗机构申请参与，使群众能够更加可及便利地购买到质优价宜的集采药，《X》《九X》等均对我区这一工作予以了报道。稳步推动医保药品耗材追溯码信息采集应用工作，全区所有定点医药机构均已完成接口改造工作，有60家定点零售药店和9家定点医疗机构已上传追溯码信息，这项工作将长期坚持，通过在医保结算端采集追溯码，将实现药品耗材来源信息清晰可追溯，在保证质量的同时，有效防止假冒产品流通，并从源头上斩断以套换、倒卖药品耗材套取医保基金的"黑手"，护航群众就医购药安全。

5.着力抓好医保经办服务，提升为民水平。着眼打造"满意医保"，持续提升医保经办服务水平。全面实施医保经办政务服务事项清单制，明确每项经办事项的办理流程、办理材料、办理时限、办法渠道等，不断提高经办服务的制度化、规范化、标准化水平。持续推进医保经办服务体系建设，在全区14个乡镇（街道）、127村（社区）设立了医保经办服务点，加强对乡村医保经办工作的督促指导，不断提高乡村医保业务经办量，方便群众在家门口就近办理医保业务。积极推行"网上办、掌上办、电话办"，实现不见面办理医保业务，今年来网上办件量大幅提升，群众办理医保业务更加便捷省心。大力加强医保行风建设，强化对窗口的管理考核，坚持错时延时服务，积极做好业务受理，今年来共受理慢病申报、零星医疗费用报销申报、"双通道"药品审核备案、参保登记、参保信息查询等业务1.5万件左右，接听业务咨询办理电话近1万人次，满足了群众医保服务要求，局服务窗口多次被区政务服务中心评为流动红旗文明窗口，两名工作人员还获得了金牌服务员称号。

二、存在的问题

今年1至10月，我区城镇职工医保基金收X万元，支X万元，当期结余X万元，累计结余X万元。城乡居民医保基金收X万元，支X万元，当期结余X万元，累计结余X万元，居民医保基金面临可持续运行的严峻压力，给基金支付带来巨大困难。

三、下步工作计划

1.着力做好全民参保工作。积极抓好当前正在开展的2025年度城乡居民医保参保工作，以X市作为国家试点的"一人一档"参保数据库建设为契机和抓手，进一步摸清底数，加强动员组织和宣传引导，不断提高全区参保率，织密群众健康防护网；同时也进一步扩展基金源头，扩大医保基金总量，提升医保基金运行水平。

2.持续做好基金监管工作。坚持不懈推进医保基金监管工作，深化集中整治群众身边不正之风和腐败问题工作，坚决打击欺诈骗保行为，创新监管方式，加大查处力度，集中纠正查处一批违法违规使用医保基金的问题；同时加强部门联动，强化行纪、行刑衔接，提高震慑力，提升两定医药机构规范使用医保基金的意识，维护医保基金安全。

3.坚持做好政策落地工作。全面扎实落实好医保待遇清单制度，执行好基本医保、大病保险和医疗救助三重保障政策，切实减轻群众就医负担，解除群众疾病医疗后顾之忧。持续推进"DIP"支付方式改革、医疗服务项目价格改革、药品耗材集采等改革举措落地，让医保改革成果更好地惠及群众。坚持做好医保经办服务工作，不断提高服务水平，提升群众在医保领域的获得感、幸福感和安全感。