乡镇卫生院2025年度医保管理工作情况报告

乡镇卫生院2025年度医保管理工作情况报告

医疗保障基金是全体参保人员的"看病钱"和"救命钱",其安全、高效、合理运行,不仅关系到人民群众的切身利益,也关系到社会大局的和谐稳定,更是衡量医疗卫生机构管理水平和治理能力的重要标尺。2025年,在国家深化医疗保障制度改革的宏观背景下,我院始终将医保管理工作置于医院运营与发展的核心位置,严格遵循国家、省、市各级医保政策法规,坚持以人民健康为中心,以基金安全为底线,通过一系列扎实举措,不断提升院内医保管理工作的规范化、精细化和科学化水平,确保了医保政策的全面落地与有效实施,为医院的高质量、可持续发展奠定了坚实基础。现将本年度我院医保管理工作情况报告如下。

一、本年度医保管理工作基本情况与主要成效

2025年,我院紧密围绕"规范医疗服务行为,保障基金运行安全"这一核心目标,坚持问题导向与目标导向相结合,通过建强组织、深化培训、严格自查与完善制度等一系列组合拳,推动医保管理工作取得了显著成效。

(一)强化组织领导,全面压实医保管理主体责任

思想是行动的先导,健全的组织体系是工作落实的根本保障。院领导班子深刻认识到医保管理工作的极端重要性与复杂性,年初即成立了由院长担任组长,分管副院长担任副组长,医保办、医务科、护理部、药剂科、财务科及各临床科室负责人为成员的医保管理工作领导小组。领导小组全面负责统筹、规划、协调与监督全院的医保管理工作,将医保基金使用与管理绩效纳入医院年度综合目标考核体系,并与科室绩效、个人薪酬及评优评先直接挂钩,形成了"一把手"亲自抓、分管领导具体抓、职能部门协同抓、业务科室共同抓的四级联动管理格局。本年度,领导小组累计召开专题会议12次,集中学习传达国家及〔*〕省、〔*〕市最新医保政策文件精神20余份,研究解决医保管理中的难点、堵点问题30余项,确保了医保管理的政令畅通与责任到人,在全院范围内构建起权责清晰、任务明确、一级抓一级、层层抓落实的责任闭环。

(二)深化宣传培训,精准筑牢全员合规思想防线

医保政策体系庞大、更新迅速,提升全员的政策素养是规范医疗行为的前提。我院秉持"培训是最大福祉"的理念,构建了覆盖全员、贯穿全年、形式多样的常态化培训矩阵。在培训内容上,力求精准与实用,不仅涵盖了《医疗保障基金使用监督管理条例》等宏观法律法规,更聚焦于具体执行层面的操作细则,如〔*〕市基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围、疾病诊断相关分组付费规则、门诊慢特病管理规定、异地就医结算流程等。在培训对象上,实施分层分类施训,针对院领导及中层干部,侧重于政策解读与管理责任;针对临床医护人员,侧重于合理检查、合理用药、合理治疗以及医疗文书的规范书写;针对收费、结算等窗口岗位人员,则侧重于操作流程与服务规范。在培训方式上,综合运用集中授课、科室晨会学习、线上平台推送、典型案例剖析、知识竞赛和模拟场景考核等多种形式,确保培训效果入脑入心。2025年,我院共组织全院性医保政策专题培训6场,各科室组织内部学习超过200次,全院员工参训率达100%,考核平均分96分以上,有效营造了"人人知晓医保政策、人人敬畏医保规定、人人参与基金监管"的浓厚氛围。

(三)聚焦关键环节,深入推进常态化自查自纠

监督是保障制度执行的利剑。为有效防范和化解医保基金使用风险,我院将自查自纠工作作为一项常态化、制度化的核心工作来抓,坚持"刀刃向内、刮骨疗毒"的自我革命精神。依托医保管理工作领导小组,组建了跨部门的医保专项核查队伍,建立了"科室自查、职能部门核查、院级督查"三级联动的立体监督网络。自查工作聚焦医保基金使用的全流程和各关键节点,重点核查是否存在分解住院、挂床住院、虚假诊疗、过度检查、串换项目、超量开药、不合理用药、高值耗材滥用等违规行为。在核查过程中,坚持"线上数据筛查"与"线下病历核对"相结合,通过对HIS系统和医保结算数据的智能分析,初步筛选出异常数据,再由核查人员深入临床科室,调阅原始病历、处方、检查报告和费用清单,进行一对一的精准核实。对于核查发现的问题,建立详细的问题台账,明确问题性质、责任科室、责任人、整改措施和完成时限,并由医保办进行跟踪督办,实行"整改销号"闭环管理。本年度,我院共开展院级医保专项检查4次,科室级自查12次,覆盖住院病历800余份、门诊处方超过10000张,发现并整改各类问题5大类27个,追回不合理费用1.2万元,对相关责任人进行了约谈提醒和绩效考核扣分处理,有效堵塞了管理漏洞,规范了诊疗行为。

(四)健全制度体系,着力构建医保管控长效机制

制度建设是实现长治久安的根本。我院以培训和自查中发现的问题为导引,对院内医保管理相关的制度文件进行了系统性的"废、改、立",致力于构建一套权责明晰、流程规范、运转高效、奖惩分明的长效管控机制。本年度,重点修订完善了《〔*〕市〔*〕镇卫生院医疗保障基金使用管理制度》,进一步明确了各科室、各岗位在医保管理中的具体职责与权限。新制定了《〔*〕市〔*〕镇卫生院医保医师管理办法》和《临床科室医保费用指标考核方案》,将医保费用控制、次均费用、药占比等核心指标与科室绩效紧密挂钩,引导临床科室从"规模扩张"向"内涵质量"转型。同时,对《医疗文书书写规范》进行了再次优化,对入院指征、检查必要性、治疗方案变更、出院标准等关键信息的记录提出了更高要求,确保医疗行为的每一步都有据可查、有理可依。此外,积极探索信息化手段在医保管理中的应用,在院内HIS系统中嵌入了部分医保规则的逻辑判断,对超量开药、配伍禁忌等明显违规行为进行事前提醒和拦截,初步实现了从"人工审核"向"智能监控"的转变,为医保基金安全构筑了坚实的"防火墙"。

通过上述举措,我院2025年度医保管理工作取得了实质性进展,医疗服务行为更趋规范,基金使用效率显著提升,医疗文书甲级率同比提高15个百分点,患者次均住院费用和药占比得到有效控制,医保部门年度稽核反馈问题数量大幅下降。这些成效不仅维护了广大参保人员的合法权益,赢得了群众的信任与好评,也为医院的健康、稳定和长远发展注入了强劲动力。

二、当前医保管理工作存在的短板与不足

在肯定成绩的同时,我院也清醒地认识到,对标新时代医疗保障事业高质量发展的新要求,对标人民群众对医疗服务的新期待,我院的医保管理工作仍存在一些亟待改进的短板和深层次问题。

(一)政策理解深度与应用精度有待提升

尽管开展了多轮次培训,但医保政策的系统性、复杂性和动态性特征,决定了政策学习的长期性和艰巨性。部分医护人员对政策的理解仍停留在"知其然"的表层,对于一些复杂条款、特定病种的支付标准、以及政策背后的逻辑和导向"不知其所以然",导致在临床实践中面对复杂情况时,仍可能出现判断失误或执行偏差。特别是对于新入职员工和轮转人员,其政策学习的系统性和深入性相对不足,容易成为违规风险点。此外,政策在临床实践中的精准应用能力也有待加强,如何将医保支付标准与个体化的最佳诊疗方案进行有机结合,考验着每一位临床医生的智慧和能力,这方面的探索和实践尚显不足。

(二)精细化管理水平与数据分析能力仍存差距

目前的管理模式在宏观层面和对重大违规行为的管控上取得了较好效果,但在精细化管理方面仍有较大提升空间。例如,在药品和耗材使用方面,管理重点多集中于是否超目录、超限制使用,而对于同类药品或耗材中性价比的选择、诊疗方案的成本效益分析等更为精细的环节,缺乏有效的评估工具和管理抓手。同时,我院对于医保大数据的利用尚处于初级阶段,主要依赖于事后的人工抽查和经验判断,缺乏专业的数据分析团队和先进的分析模型,未能充分挖掘医保数据背后隐藏的规律和风险信号,难以实现对医疗行为的精准画像和对潜在风险的预测预警。

(三)信息化系统支撑与智能监管能力尚显薄弱

当前我院的信息化系统(HIS)在医保智能监管方面的支撑能力尚显不足。系统内嵌的审核规则较为简单,主要针对一些明确的、硬性的规定进行拦截,对于需要结合临床路径、病情严重程度等复杂因素进行综合判断的"软性"违规行为,如轻病入院、过度检查等,难以实现有效的智能识别和事前干预。系统与上级医保信息平台的数据交互还不够顺畅,部分信息仍需人工转录或二次核对,影响了工作效率,也增加了出错风险。智能化的事前提醒、事中监控、事后分析的全流程闭环智能监管体系尚未完全建立。

三、2026年度医保管理工作思路与改进打算

针对上述问题与不足,结合国家医保改革的未来走向,我院将在2026年继续以保障基金安全、提升服务质量为核心,坚持守正创新,着力在以下四个方面实现新突破。

(一)持续深化政策学习,构建精准化常态化培训新机制

变"阶段性集中培训"为"常态化精准滴灌"。一是建立"医保政策学习角"制度,在各临床科室设立固定的医保政策联络员,负责最新政策的上传下达和日常咨询解答,并定期组织科内案例讨论。二是创新培训载体,充分利用微信群、院内OA系统等平台,定期推送"医保政策小贴士"、违规案例警示、政策解读短视频等"微学习"内容,化整为零,方便员工随时随地学习。三是培训内容向"专、精、深"发展,重点围绕DRG/DIP支付方式改革的核心内涵、临床路径管理与医保支付的结合、以及慢性病、罕见病等特殊领域的医保政策,组织专题研讨和深度培训,切实提升医护人员将政策转化为临床决策的能力。

(二)全面推进精细化管理,提升医保基金使用整体效能

以价值医疗为导向,推动管理模式从"粗放管控