市医保局“十四五”工作总结和“十五五”工作规划

市医保局"十四五"工作总结和"十五五"工作规划

"十四五"时期，市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大及二十届三中、四中全会精神和习近平总书记对我省工作的重要讲话重要指示精神，认真贯彻落实市委提出"用心用情用力办好就业、教育、医疗、养老、托育、社保等民生实事"的要求，紧紧围绕减轻群众就医负担这一目的，以建设公平医保、协同医保、安全医保、智慧医保、法治医保为目标，加快构建覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，持续推进医疗保障治理体系和治理能力现代化，人民群众多元化的医疗保障需求日益得到更好满足。

一、主要工作情况

（一）医疗保障制度更加完善。"十四五"以来，我市加快构建多层次医疗保障体系，积极推进全民参保，均衡待遇水平，医疗保障制度更加完善。一是实现基本医疗保险全覆盖。落实全民参保计划，聚焦城乡困难群众、新生儿、新业态从业人员等群体，先后健全了困难群众参保资助、新生儿落地参保等制度，全面取消灵活就业人员在就业地参保的户籍限制。2025年8月，全市基本医疗保险参保人数达3158.73万人，参保率稳定在95％左右，一张覆盖全市人民的基本医疗保障网越织越密。二是医疗保险待遇政策逐步完善。严格落实国家医保局待遇清单制度，规范政府决策权限，医疗保障制度法定化、决策科学化、管理规范化水平进一步提升。职工医保和城乡居民医保政策范围内住院医疗费用报销比例整体分别稳定在80％和70％左右；实施全市统一的职工医保和居民医保门诊统筹制度，政策范围内报销比例分别达到60％和50％以上；积极稳妥推进职工医保门诊共济保障改革，职工医保个账共济范围扩大至近亲属，是全国改革运行最为稳定的市份之一；全市统一将恶性肿瘤等46种疾病纳入职工医保和居民医保门诊慢特病保障范围。"十四五"期间医保基金共支出2403.17亿元，切实减轻患者费用负担。三是医疗救助待遇水平不断提高。统一规范全市救助对象范围、资助参保标准、住院和门诊救助标准，将重点救助对象年度救助限额提高到6万元，农村低收入人口住院政策范围内报销比例稳定在88％左右。建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，确保不发生规模性因病返贫致贫。四是生育保障范围逐步扩大。将参保居民在门诊发生的符合规定的产前检查和住院分娩相关医疗费用纳入基本医疗保障范围，将"取卵术"等13项治疗性辅助生殖类医疗服务项目纳入医保支付范围，所有统筹区全部将生育津贴发给个人。五是居民医保实现市级统筹。积极推进居民医保市级统筹，统一全市居民医保各项待遇保障政策，建立市级调剂金制度，规范统一医保经办服务。从2025年1月1日起，实现全市居民医保参保范围、待遇标准、基金预算、基金调剂、经办服务、信息系统"六统一"。

（二）"三医"协同发展更加深入。坚持以医药"小切口"引领医疗、医保、医药"三医联动"改革走向深入。一是推动药品医用耗材集中带量采购常态化制度化开展。医保、卫健、财政、药监等相关部门同向发力，建立了"医保基金预付货款、采购价与支付标准协同、医保基金结余留用激励考核、质量监管、保供稳价、合理用药指导"等配套政策"组合拳"，先后组织完成13个批次集采结余留用激励考核，拨付5.9亿元激励资金，充分调动医疗机构和医生积极参与。建立市、市、县三级实时监测、分级管理、上下联动的集采监督管理机制，推进末端落实。通过落实国家集采结果、主动参加市际联盟集采等多种方式，全市累计落地执行集采药品1162种、医用耗材115种（高值41种，低值74种），平均降幅达50％，实施集采品种数量居全国前列。二是深化医疗服务项目价格改革。建立动态调价机制，先后调整提高了诊察类、护理类等项目价格，体现医务人员技术劳务价值，规范CT、核磁等医疗服务项目计价说明，降低以物耗为主的项目价格费用空间。及时落实国家医保局相关价格治理工作安排，先后落实三批医疗服务价格治理，血栓弹图、肿瘤标志物检验等21个项目平均降价幅度50％，降价空间2.98亿元。以服务产出为目标导向，先后规范调整医疗服务项目价格共1081项，新增医疗服务项目148项。同步积极对接落实国家立项指南，已落地执行口腔种植、辅助生殖、护理等13批立项指南，居全国前列。三是扎实推进医保支付方式改革。积极推进DRG／DIP支付方式改革，2023年底，我市已实现支付方式改革四个全覆盖，统筹地区、医疗机构、病种和医保基金覆盖比例分别达到或超过国家要求的100％、100％、90％和70％的目标任务，提前一年完成所有任务指标。通过改革，实现了住院例均费用、平均住院日同比下降；药品、高值耗材占比同比下降；病例组合指数（CMI）数据上涨的改革目标。全市住院患者平均住院日缩短约1天，全市住院次均医疗费用较改革前整体下降1000元左右。初步统计，改革以来，全市住院统筹基金减少支出30多亿元。同时，积极推进多元复合式医保支付方式。配合卫健部门，在全市选择15个县开展县域医疗集团医保打包付费管理，选择298个病种实行日间手术管理模式。

（三）医保安全屏障更加牢固。坚决贯彻落实习近平总书记关于医保基金监管的重要指示批示精神，采取一系列强有力的监管举措，坚决守好人民群众的"看病钱""救命钱"。一是完善监管体制机制。全面落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，不断完善长效监管机制，制定出台《市医疗保障基金使用监督管理办法》等政策文件，为规范和加强医保基金使用管理提供了政策法规依据。二是推进监管方式创新。依托全市智能监控系统，强化医保基金日常监管，智能监控系统在县级应用率达100％。积极推进开展反欺诈大数据监管试点，为全市监管效率提升探索方法路径。全市累计采集追溯码信息16.72亿条，接入"两定"机构38309家，接入率94.5％。通过药品耗材追溯码采集应用，实时掌握药品耗材流向，杜绝二次销售。三是依法打击欺诈骗保。会同公安、卫健、市场监管等部门建立了打击欺诈骗保专项行动厅际领导小组，安排部署专项整治工作，联合开展打击欺诈骗保专项整治，通过日常稽核、智能审核、飞行检查、抽查复查、大数据核查等实现监督检查全覆盖，全市累计处理违法违规医药机构168641家次，其中暂停医保服务5081家，解除医保服务2449家（违法违规605家，主动解除1844家），行政处罚953家，移送司法机关107家，移交纪检监察部门1239家；处理参保人员等违法违规2498人，其中移交司法机关154人，移交纪检监察机关154人，累计追回资金33.18亿元。

（四）智慧赋能医保更加高效。市医保局聚焦群众医保领域急难愁盼问题，利用大数据、云计算、人工智能等现代信息技术手段，建成了全市统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息平台。大力发展智慧医保，优化经办服务。一是提升医保经办服务能力。构建县乡村三级全覆盖医保经办服务格局，医保经办政务服务事项网办率达86％，提前完成国家阶段性任务。以"高效办成一件事"为契机，聚力推动参保缴费、信息变更、待遇享受、业务查询、异地结算等服务更加便捷，医药产品挂网时限进一步压缩，医保结算更加规范。"新生儿出生一件事"多部门线上联办被国务院作为典型案例。二是推进异地就医直接结算提质扩面。扩大门诊"双通道"管理药品、生育保险，新增5种门诊慢特病以及医疗救助等费用异地直接结算范围，率先实现市内异地住院费用纳入DRG付费管理，推进住院费用市内异地线上手工报销结算和定点医药机构电子处方流转，异地住院直接结算率提升至92％，排全国前列。三是创新经办服务模式。发挥信息技术和大数据应用支撑作用，上线药品比价服务应用，推动建设"一人一档"全民参保数据库，推进医保药品耗材追溯码采集应用。2024年，通过14个渠道倾听民意、化解矛盾、推动发展，累计处理信访事项3511件，按期办结率99.7％。"医保"公众号被中央网信办评选为全国"2022年度走好网上群众路线百个成绩突出账号"。

（五）医保法治基础更加夯实。持续推进医疗保障法治建设，以法治思维破解诸多改革难题，以法治方式巩固"十四五"改革成果，医疗保障法治基础持续夯实，医疗保障法治体系逐步完善，初步构成新时代医疗保障领域法治框架，为医疗保障事业高质量发展提供有效法律法规支撑。一是依法制定规范性文件。全面贯彻落实《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《社会保险经办条例》等法律法规，起草《市医疗保障基金使用监督管理条例》和我市《关于深化医疗保障制度改革实施意见》等法规文件，为推进我市医疗保障领域法治建设发挥积极作用。落实科学决策制度，畅通民主立法渠道，组织制定待遇保障、集中采购管理办法、经办管理等领域的规范性文件，医保部门依法行政能力建设进一步强化。二是规范行政执法。不断规范医疗保障行政执法，完