区医疗保障局2023年度重点工作计划
区医疗保障局2023年度重点工作计划
1.以"医保崂有情"党建品牌为引领，促进服务提质增效。将服务品牌树立到每个窗口，设立党员团员先锋岗，亮化"个人承诺"事项，增强品牌服务意识，制定"医保便民服务联系卡"，对医保重点服务对象实行服务到人的管理制度，服务内容明确，服务范围精准，实现"一个电话，医保服务送到家"。强化医保基层服务力量，提升便民化服务水平，使医保服务更加贴近群众、方便群众，提升人民群众获得感、幸福感和满意度。
2.聚焦基金运行，做好医保基金大盘稳定平衡。一是积极对上争取。精准测算分析，做好机构年终考核和基金平衡，努力争取超支部分从市级盘子调整弥补，减轻我区财政负担。二是严把机构准入和基金支付关口。科学合理规划各级各类定点医药护理机构的布局,通过"进、管、退"规范管理，强化淘汰机制，规范机构诊疗行为，营造公平竞争的发展环境，满足老百姓就医需求。三是合理控费。引导百姓科学合理就医，强化日常监管，挤出支出水分，实现医保基金使用高效、平衡、可持续。
3.提升DRG支付方式改革试点覆盖率。积极推进医保多元化、复合式付费方式改革，我区首批6家DRG试点机构按DRG付费试点模拟运行。继续扩大试点范围，完善新形势下支付方式监管模式。重点稽核审核高套分组、分解住院、转移住院费用、服务不足、推诿重患等违规行为。健全完善稽核检查体系，做好经办审核与稽核检查、稽核检查与行政监督的结合，及时对经办审核、行政监督转交的违规线索、投诉举报开展稽核检查，依规处理，涉及违法行为及时移交行政处理。尽快探索出适应DRG的费用审核方法路径，探索引入第三方服务，提高医保大数据分析能力，提升DRG费用医保智能审核水平。
4.落实全市统一的医疗救助政策，强化高额医疗费用减负能力。聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，落实健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，发挥基本医保、大病保险、医疗救助"三重制度"综合保障作用。落实青岛市统一的医疗救助制度，实现救助范围、救助标准、经办服务、信息系统"四统一"，继续为全区2200余名困难人员群体购买"琴岛e保"，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活、致贫返贫。
5.实施长期护理保险提标扩面行动，提高失能失智保障水平。统筹区域发展，鼓励公立和民营长护机构共同发展，加大连锁化规模化机构的覆盖面。在照护资源富集和明显过剩区域，原则上不再新增定点，积极引导我区优质照护资源向农村和新建社区等资源不足区域布局或延伸服务，缩小城乡二元待遇差距。加强长期护理保险全流程闭环监管体系，规范机构行为，为失能失智人员提供更加优质服务。
6.聚焦群众用药需求，强化集采药品耗材供应保障能力。引导机构优先使用国家、省集采中选药品和耗材，让群众用上便宜的优质药。同时密切关注集中采购药品供应不足问题，积极对接主管部门，协助机构在省平台采购同类药品保证日常使用，建立长效监管机制，以保证群众用药需求。完善公立医疗机构集采药品货款医保基金直接支付流程，及时拨付，定期核对，确保无新增欠款。有序推进民营医药机构参与药品和医用耗材集采工作，提高集采中选药品和医用耗材覆盖面。严格执行医疗机构网上采购政策，2023年起开展低值耗材集中带量采购试点工作。
7.聚焦医保基金安全，打好"打击欺诈骗保"攻坚战。一是采取现场稽核、委托第三方检查等方式，年度内实现对XX区近400家定点医药机构和90家一体化卫生室"日常稽核全覆盖"。二是运用我局创新建立的协议稽查与行政处罚执法整合模式，解决多头执法问题，提升执法效能。利用"智慧巡检""智能筛查""人脸识别"等专业手段，加强日常结算审核、基金使用合法性审计和执法稽核，涉嫌犯罪的，及时移送公安机关。三是开展"假病人、假病情、假票据"、精神专科、住院机构虚假检验报告、双通道药店等专项重点整治。四是加大培训宣传警示力度，开展好4月份的集中宣传月活动，营造良好的法治氛围，落实举报奖励措施，调动群众举报积极性，发现违法违规行为的严肃查处，始终保持打击欺诈骗保的高压态势。
8.继续落实好医保减税降费政策，不断优化营商环境。2023年1月1日起，继续落实我市城镇职工基本医疗保险降费政策。全市企业、机关事业单位缴纳职工基本医疗保险的比例为8%（含生育保险），职工个人缴费比例为2%；灵活就业人员缴费比例为8.5%；领取失业保险金期间的失业人员，缴费比例为9%。落实好相关惠企政策，持续优化营商环境。
9.聚焦待遇保障，做好最新医保政策的落地和衔接。超前谋划，稳步做好待遇衔接。针对性地做好医疗救助、参保缴费与待遇支付、职工门诊共济改革等新政策的宣传和解释，主动服务在前，防范舆情发生。推进职工基本医疗保险门诊共济保障制度。根据国家对职工医保个人账户制度改造，推动完善青岛市职工基本医疗保险门诊共济保障机制建设。加强门诊共济监督管理，建立健全与门诊共济保障相适应的定点医疗机构审核结算和基金管理制度,落实定点医药机构主体责任。加强对个人账户使用、结算等环节的管理审核,防止个人账户资金违规使用。完善门诊就医服务监控分析机制,引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。
10.做好参保缴费服务，做到应保尽保。推进居民医疗保险、灵活就业人员、企业职工经办模式改革，加强银行、专窗、街道等全区经办人员的培训，让参保人无感办理业务。结合全民参保计划及参保扩面目标，继续做好企业居民走访任务，提高基本医疗保险参保率，做到应保尽保。
11.提升医保整体队伍作风能力。深化区委"作风提升年"和"基层基础建设年"活动要求，通过流程再造、标准化建设等，强化为民服务、医保助企。打造基层"政策一口清"服务队，努力成为行家里手，服务群众精准高效。加强专业执法队伍建设，提升稽核执法能力。探索建立"1+2+X"开放式宣传新模式，围绕"医保崂有情、政策暖民生"1个主题，壮大"线上+线下"2大阵地，因地制宜、因事制宜穿插X种差异化、精准化宣传渠道形式，形成"人人都是医保宣传员"的生动态势。打造一支"政治坚定、作风过硬、业务优良、廉洁勤政、保障有力、服务为民"的医保铁军。
