分管副市长在2025年全市医疗保障重点工作调度会暨定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作推进会上的讲话
分管副市长在2025年全市医疗保障重点工作调度会暨定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作推进会上的讲话
同志们：
今天，我们召开2025年全市医疗保障重点工作调度会暨定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作推进会，意义重大。医疗保障工作关系到广大人民群众的切身利益，是重要的民生工程。在当前新的发展形势下，我们面临着诸多挑战与机遇，如何扎实推进医保各项重点工作，确保医保基金安全、高效运行，提升医保服务质量，是我们亟待解决的关键问题。希望大家能认真领会本次会议精神，以高度的责任感和使命感投入到工作中。
一、深化思想认知，锚定工作方向
（一）领悟医保战略意义，筑牢为民服务根基。一是深刻认识医疗保障在国家民生保障体系中的关键地位。医疗保障作为社会保障体系的重要组成部分，直接关系到人民群众的生命健康和生活质量。它是社会稳定的"压舱石"，经济发展的"助推器"。完善的医保体系能有效减轻群众就医负担，提升民众的幸福感和获得感，为社会和谐稳定发展奠定坚实基础。我们必须从战略高度出发，将医保工作作为保障民生、促进社会公平正义的重要举措来抓，不断优化医保政策，提高医保服务水平，让广大人民群众切实享受到医保制度带来的福利。二是明晰医保工作与健康中国战略的紧密联系。健康中国战略是我国提升全民健康素质、实现经济社会可持续发展的重大战略部署。医保工作作为其中的重要一环，承担着保障医疗服务可及性、促进医疗卫生资源合理配置的重要使命。通过科学的医保支付方式改革、合理的医保基金分配，能够引导医疗机构提升服务质量，推动医疗资源向基层和薄弱地区倾斜，助力构建全方位、全周期的健康服务体系，为实现健康中国战略目标贡献医保力量。三是牢记医保工作的初心与使命，秉持以人民为中心的发展思想。医保工作的出发点和落脚点都是为了人民群众。我们要时刻将人民群众的需求放在首位，想群众之所想，急群众之所急。在政策制定、工作推进过程中，充分考虑群众的实际情况和利益诉求，确保医保政策公平、公正、普惠。不断优化医保经办流程，提高服务效率，让群众在办理医保业务时更加便捷、顺畅，切实感受到医保服务的温度和关怀。
（二）正视医保工作挑战，增强履职尽责担当。一是应对人口老龄化带来的医保基金支付压力。随着我国人口老龄化程度的不断加深，老年人口数量持续增加，患病风险也相应提高，这对医保基金的支付能力提出了严峻挑战。一方面，老年人群体医疗需求旺盛，医疗费用支出较大；另一方面，缴费人口相对减少，基金收入增长放缓。我们必须积极应对这一挑战，通过优化医保基金收支结构、加强基金监管、推进医保支付方式改革等措施，提高基金使用效率，确保医保基金长期稳定运行。二是化解医疗技术快速发展带来的医保管理难题。现代医疗技术日新月异，新的诊疗手段、药品和医疗器械不断涌现，这在为患者带来更多治疗选择的同时，也增加了医保管理的难度。如何准确评估新技术、新药品的临床价值和经济性，合理确定医保支付范围和标准，成为我们面临的重要课题。我们要加强对医疗技术发展的跟踪研究，建立科学的医保准入评估机制，在保障患者合理医疗需求的前提下，有效控制医保基金支出。三是克服医保信息化建设滞后带来的服务效能瓶颈。在信息化时代，医保信息化建设对于提升医保服务质量和管理水平至关重要。然而，目前我们在医保信息化建设方面还存在一些不足，如信息系统整合度不高、数据共享不畅、线上服务功能不完善等，这些问题制约了医保服务效能的提升。我们要加大医保信息化建设投入，加快推进信息系统整合升级，完善线上服务平台功能，实现医保业务"网上办""掌上办"，提高医保服务的便捷性和智能化水平。
（三）把握医保发展机遇，激发创新发展活力。一是抓住政策改革机遇，推动医保制度优化完善。近年来，国家和地方出台了一系列医保政策改革措施，如医保支付方式改革、药品和医用耗材集中带量采购等，这些改革为医保制度的优化完善提供了有力契机。我们要积极贯彻落实这些改革政策，结合本地实际情况，制定具体实施方案，确保改革取得实效。通过改革，进一步优化医保基金使用结构，降低医疗费用负担，提高医保制度的公平性和可持续性。二是借助科技进步机遇，提升医保管理服务水平。大数据、人工智能、区块链等现代信息技术的快速发展，为医保管理服务创新提供了强大技术支撑。我们要充分利用这些技术手段，加强医保基金监管，实现对医保基金使用的全过程、实时化监控，提高监管的精准性和效率。同时，通过信息化手段优化医保经办服务流程，提升服务质量和效率，为群众提供更加优质、便捷的医保服务。三是顺应社会发展需求机遇，拓展医保服务领域。随着社会经济的发展和人民群众生活水平的提高，群众对医疗保障的需求日益多样化、个性化。我们要顺应这一发展趋势，积极拓展医保服务领域，探索开展长期护理保险、商业补充医疗保险等业务，满足不同群体的医疗保障需求。同时，加强医保与医疗、医药的协同发展，促进健康产业发展，为群众提供更加全面、多层次的健康保障服务。
二、聚焦重点任务，推进医保工作高质量发展
（一）严抓基金监管，守护医保基金安全。一是强化制度建设，构建严密监管体系。完善医保基金监管法律法规和制度规范，明确监管职责、监管标准和监管流程，确保监管工作有法可依、有章可循。建立健全医保基金监管长效机制，加强日常监管、专项检查和飞行检查，实现监管工作常态化、制度化、规范化。同时，建立医保基金监管信用体系，对定点医药机构和参保人员的医保行为进行信用评价，实施守信激励、失信惩戒，营造良好的医保基金使用环境。二是创新监管方式，提升监管精准效能。充分运用大数据、人工智能等技术手段，建立医保基金智能监控系统，对医保基金使用情况进行实时监测和分析，及时发现异常交易和违规行为。推行"互联网＋监管"模式，实现线上线下监管有机结合，提高监管效率和覆盖面。加强部门协同监管，建立医保、公安、卫健、市场监管等部门联动机制，形成监管合力，严厉打击各类医保违法违规行为。三是加强宣传教育，营造良好监管氛围。广泛开展医保基金监管政策法规宣传活动，提高定点医药机构和参保人员的法律意识和合规意识。通过多种渠道宣传医保基金监管工作成果和典型案例，发挥警示作用，引导定点医药机构和参保人员自觉遵守医保规定。同时，鼓励社会各界参与医保基金监管，建立举报奖励制度，畅通举报渠道，形成全社会共同维护医保基金安全的良好氛围。
（二）夯实参保扩面，提升全民医保覆盖水平。一是精准识别未参保人群，实施靶向扩面策略。利用大数据分析技术，对未参保人员进行精准识别和分类，建立未参保人员信息库。针对不同群体的特点和需求，制定个性化的参保扩面方案，采取针对性的宣传动员和服务措施，提高参保扩面工作的精准性和实效性。对于困难群体，要加大帮扶力度，落实参保资助政策，确保其应保尽保。二是优化参保服务流程，提高参保便利性。简化参保登记手续，推行"一站式"服务，实现参保登记、缴费核定、费用缴纳等业务"一窗受理、一次办结"。加强线上参保服务平台建设，实现参保业务网上办理、掌上办理，方便群众参保缴费。同时，建立参保服务跟踪机制，及时解决群众在参保过程中遇到的问题，提高群众参保满意度。三是加强部门协作配合，形成参保扩面合力。医保部门要加强与税务、民政、卫健、教育等部门的沟通协作，建立信息共享机制，共同推进参保扩面工作。税务部门要做好医保费用征收工作，确保基金及时足额入库；民政部门要协助做好困难群体参保资助工作；卫健部门要提供人口信息数据支持；教育部门要组织做好学生参保工作。各部门要各司其职、密切配合，形成参保扩面工作的强大合力。
（三）推进支付改革，提高医保基金使用效益。一是深化总额预算管理，优化基金分配机制。完善医保基金总额预算管理制度，科学合理确定医保基金总额预算指标，提高预算编制的科学性和准确性。加强总额预算执行监控，建立动态调整机制，根据实际情况及时调整预算指标，确保医保基金收支平衡。同时，优化基金分配机制，向基层医疗机构和慢性病、康复等治疗领域倾斜，引导医疗资源合理配置。二是推行多元复合支付方式，促进医疗服务行为规范。按照国家和地方医保支付方式改革要求，全面推行以按病种付费为主的多元复合支付方式。结合本地实际情况，合理确定病种分组和付费标准，完善按病种付费结算办法。同时，探索开展按床日付费、按人头付费等支付方式，针对不同类型的医疗服务制定相应的支付政策，引导医疗机构规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长。三是建立医保支付激励约束机制，提升医疗机构服务质量。建立医保支付与医疗服务质量、费用控制、患者满意度等挂钩的激励约束机制，对医疗服务质量高、费用控制好、患者满意度高的医疗机构给予奖励，对违规行为和不合理费用增长进行约束和处罚。通过激励约束机制，引导医疗机构主动提升服务质量，降低医疗成本，提高医保基金使用效益。
（四）提升经办服务，增强群众医保获得感。一是加强经办机构标准化建设，规范服务流程。按照国家医保经办机构标准化建设要求，加强我市医保经办机构硬件设施和软件系统建设，完善服务大厅功能布局，优化服务窗口设置。制定统一的医保经办服务标准和规范，明确各项业务办理流程、办理时限和服务要求，实现医保经办服务标准化、规范化、同质化。二是推进医保服务下沉，方便群众就近办理。加强基层医保服务网络建设，将医保经办服务向乡镇（街道）、村（社区）延伸，实现医保业务"就近办"。通过设立基层医保服务站点、配备专职医保工作人员、开展业务培训等措施，提高基层医保服务能力和水平。同时，积极推进医保电子凭证应用，实现医保服务"一码通办"，方便群众就医结算。三是加强医保信息化建设，提升服务智能化水平。加快医保信息系统升级改造，完善医保业务经办、基金管理、智能监控、公共服务等功能模块。推进医保数据共享和业务协同，实现医保与医疗机构、银行等部门的数据互联互通。加强医保线上服务平台建设，拓展线上服务功能，如医保政策查询、业务办理进度查询、在线咨询等，为群众提供更加便捷、高效的智能化医保服务。
三、细化工作举措，确保各项任务落地见效
（一）强化组织领导，压实工作责任。一是建立健全工作领导责任制。成立由局党组书记、局长任组长的医保重点工作领导小组，负责统筹协调全市医保重点工作推进。领导小组下设办公室，负责具体组织实施和日常工作协调。各科室、各单位要明确职责分工，将各项工作任务分解到具体岗位和个人，确保每项工作都有人抓、有人管。二是加强工作调度和督导检查。建立医保重点工作调度机制，定期召开工作调度会议，听取工作进展情况汇报，研究解决工作中存在的问题。加强对医保重点工作的督导检查，制定详细的督导检查方案，明确检查内容、检查标准和检查方式，对工作进展缓慢、落实不力的单位和个人进行通报批评，并严肃追究责任。三是强化绩效考核和结果运用。将医保重点工作纳入年度绩效考核体系，制定科学合理的绩效考核指标和评价标准，对各科室、各单位工作完成情况进行全面考核评价。考核结果与评先评优、绩效奖励、干部选拔任用等挂钩，充分调动干部职工的工作积极性和主动性。
（二）加强部门协同，凝聚工作合力。一是加强与相关部门的沟通协调。医保部门要主动加强与财政、税务、卫健、市场监管、公安等部门的沟通协调，建立常态化的沟通协调机制，定期召开部门联席会议，共同研究解决医保工作中的重大问题。在医保基金监管、参保扩面、支付方式改革等工作中，要加强部门协作配合，形成工作合力。二是建立部门联动工作机制。在打击医保违法违规行为、推进医保支付方式改革等重点工作中，建立医保、公安、卫健、市场监管等部门联动工作机制。明确各部门职责分工，加强信息共享和执法协作，形成联合执法、协同监管的工作格局，严厉打击各类医保违法违规行为，确保医保政策顺利实施。三是强化部门间信息共享。加强医保部门与其他部门之间的信息共享，建立信息共享平台，实现医保数据与人口信息、税务数据、医疗服务数据等的互联互通。通过信息共享，提高医保工作的精准性和效率，为医保政策制定、基金监管、经办服务等提供有力的数据支持。
（三）加大宣传力度，营造良好氛围。一是制定全面系统的宣传方案。围绕医保重点工作，制定详细的宣传方案，明确宣传目标、宣传内容、宣传方式和宣传时间节点。针对不同群体和不同宣传渠道，设计针对性强的宣传材料，确保宣传工作有的放矢。二是丰富宣传形式和渠道。充分利用报纸、电视、广播、网络等传统媒体和微信公众号、微博、短视频平台等新媒体，广泛宣传医保政策法规、工作进展和成效。通过举办政策解读会、新闻发布会、专题讲座等活动，提高医保政策的知晓度。同时，深入基层、社区、医疗机构开展面对面宣传，为群众答疑解惑，增强群众对医保工作的理解和支持。三是注重宣传效果评估。建立宣传效果评估机制，定期对宣传工作进行总结评估，分析宣传工作的成效和存在的问题，及时调整宣传策略和方式方法。通过提高宣传工作的针对性和实效性，营造全社会关心支持医保工作的良好氛围。
（四）加强队伍建设，提升工作能力。一是加强思想政治建设。深入开展思想政治教育，引导医保系统干部职工增强"四个意识"、坚定"四个自信"、做到"两个维护"，始终保持对党忠诚，坚守为民服务的初心和使命。加强党风廉政建设，严格落实中央八项规定及其实施细则精神，坚决杜绝腐败行为，打造清正廉洁的医保干部队伍。二是加强业务培训。制定系统的业务培训计划，定期组织医保系统干部职工开展业务培训。培训内容涵盖医保政策法规、基金监管、支付方式改革、经办服务等方面，通过邀请专家授课、业务骨干经验分享、案例分析等形式，提高干部职工的业务水平和工作能力。同时，鼓励干部职工自主学习，不断更新知识结构，提升综合素质。三是加强人才培养和引进。建立健全人才培养和引进机制，注重培养和选拔业务骨干和优秀年轻干部，为医保事业发展提供人才支撑。积极引进医保领域的专业人才，充实医保工作队伍，优化人才结构，提高医保工作的专业化水平。
（五）完善工作机制，保障工作有序推进。一是建立工作台账制度。对医保重点工作实行台账管理，将各项工作任务细化为具体的工作事项，明确工作目标、工作措施、责任人员和完成时限，建立工作台账。定期对工作台账进行更新和梳理，实时掌握工作进展情况，确保各项工作有序推进。二是完善工作反馈机制。建立医保重点工作反馈机制，各科室、各单位要定期向上级部门和领导反馈工作进展情况和存在的问题。对于工作中遇到的重大问题和困难，要及时向上级部门报告，争取支持和帮助。同时，要积极听取基层单位和群众的意见建议，及时改进工作方法和措施。三是强化应急处置机制。建立医保工作应急处置机制，制定应急预案，明确应急处置流程和责任分工。针对医保基金运行风险、突发事件等，要及时启动应急预案，采取有效措施进行处置，确保医保工作正常运转，维护社会稳定。
