在市医疗医保领域突出问题专项整治“突击战”工作推进会上的讲话

在〔*〕市医疗医保领域突出问题专项整治"突击战"工作推进会上的讲话

同志们:

今天召开这次专题会议,主题鲜明、任务明确,主要目的是深入贯彻落实9月1日上级医保部门调研检查时的工作要求,对我市医疗医保领域突出问题专项整治"突击战"进行再动员、再部署、再压实。医疗保障基金是人民群众的"保命钱""救命钱",是维护社会和谐稳定的"压舱石"。守护好基金安全,不仅是重大的经济任务,更是不可推卸的政治责任。当前,我市医保基金监管工作正面临着前所未有的严峻形势与复杂挑战,打好这场专项整治"突击战",刻不容缓,必须决战决胜。

下面,我讲三点意见。

一、正视严峻形势,深刻认识专项整治的极端重要性

开展此次专项整治"突击战",不是一时兴起,更不是权宜之计,而是基于对当前基金安全形势的清醒判断和深刻洞察。全体人员必须从战略和全局的高度,充分认识到这项工作的极端重要性、紧迫性和艰巨性。

第一,基金运行压力持续增大,安全底线不容失守。随着社会经济的发展和人口老龄化进程的加速,医疗需求持续释放,基金支出呈现刚性增长态ROC。根据最新统计,截至2025年8月,我市基本医疗保险基金总收入达到约158亿元,而同期总支出已攀升至约145亿元。虽然基金总体保持平稳运行,但支出增幅连续数年高于收入增幅的趋势必须引起高度警惕。新医药技术的广泛应用、慢性病人群的不断扩大以及人民群众对更高水平医疗服务的期盼,都对基金的可持续性构成了长期挑战。在这样的背景下,每一分钱的流失,无论是源于管理疏漏还是欺诈骗保,都直接削弱了基金的保障能力,侵蚀了医保制度的根基。若不能有效遏制基金的"跑冒滴漏",未来的支付风险将显著增加,甚至可能动摇整个医保体系的稳定。因此,将每一分"保命钱"都花在刀刃上,是必须坚决守住的底线。

第二,欺诈骗保行为屡禁不止,监管体系面临挑战。从全国范围看,医疗保障领域的欺诈骗保行为呈现出高发、多发的态势。国家医保局通报的数据显示,仅2024年,全国就查处相关案件3018起,追回医保基金高达275亿元。这些案件涉及虚构诊疗服务、串换药品耗材、伪造医疗文书、过度诊疗等多种形式,手段日益隐蔽化、专业化、团伙化。反观我市,情况同样不容乐观。在过去一年的监管工作中,全市累计处理各类违规线索超过400条,正式立案调查150余起,追回及处罚金额近8000万元。这些数字背后,暴露出部分定点医药机构法纪观念淡薄、内控机制形同虚设;也反映出我们的监管手段与不断翻新的骗保伎俩之间,还存在"道高一尺、魔高一丈"的较量。传统的监管模式在智能化、数据化的新型违法行为面前显得力不从心,监管队伍的专业能力和技术水平亟待提升。这场"突击战",正是对我们监管能力的一次全面检验和倒逼提升。

第三,人民群众期待日益提高,政治责任重于泰山。医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会公平正义的重大制度安排。人民群众对医保的依赖度越高,对基金安全性的关注度就越高。每一次欺诈骗保案件的曝光,损害的不仅是基金本身,更是党和政府的公信力,寒的是广大参保群众的心。让医保基金的每一分钱都承载起应有的"政策温度",让人民群众在需要时能获得及时、有效的保障,这是我们工作的出发点和落脚点。此次专项整治,就是要以实际行动回应社会关切,坚决斩断伸向医保基金的"黑手",让定点医药机构回归治病救人的初心,让医保服务更加规范、高效、可及。这既是业务工作,更是民心工程,关系到执政之基,其政治责任重于泰山。

二、聚焦关键环节,以雷霆之势打赢专项整治"突击战"

打赢这场攻坚战,必须坚持问题导向,拿出超常决心和过硬举措,构建"不敢骗、不能骗、不想骗"的长效机制。各部门、各单位要严格按照部署,精准发力,协同作战,确保整治工作取得压倒性胜利。

第一,织密监管网络,坚决做到"不敢骗"。"不敢骗"是高压震慑出来的。要综合运用多种监管工具,让任何形式的欺诈骗保行为都无处遁形,让违规者付出沉重代价。

一要让突击检查成为常态。要彻底改变以往"重通知、轻突击"的检查模式,将飞行检查作为悬在定点医药机构头顶的"达摩克利斯之剑"。检查组要不发通知、不打招呼、不听汇报、直奔现场,重点聚焦"假病人、假病情、假票据"等恶性欺诈骗保行为。尤其要加大对一级及以下医疗机构、社会办医疗机构和城乡结合部零售药店的突击检查频次和深度,直击监管薄弱环节。

二要让智能监控成为利器。要充分运用大数据、人工智能等现代信息技术,加快推进医保智能监控子系统的深度应用和迭代升级。通过对就诊频次、费用结构、用药目录等海量数据的实时分析和模型比对,精准识别异常医疗行为和费用信息,实现从"大海捞针"式排查向"精准制导"式锁定的转变。对系统预警的高风险线索,要第一时间落地核查,形成线上线下监管闭环。

三要让联合执法成为重拳。医保基金监管是一项系统工程,单靠医保部门一家难以形成强大威慑。必须主动加强与卫健、公安、市场监管、纪委监委等部门的协作联动。建立常态化的信息共享、线索移送、案件协查和联合惩戒机制。对检查中发现的涉嫌违纪、违法、犯罪的问题线索,要坚决、及时移送相关部门,绝不姑息。通过加大典型案件的公开曝光力度,查处一案、警示一片、教育一方,在全社会营造"骗保可耻、守法光荣"的浓厚氛围。

第二,筑牢制度堤坝,全力实现"不能骗"。"不能骗"是严密制度约束出来的。必须扎紧制度的笼子,强化协议管理,堵塞管理漏洞,让心怀不轨者无机可乘。

一要把协议管理作为核心抓手。医保服务协议是约束定点医药机构行为的"紧箍咒"和"高压线"。要严格落实协议管理规定,建立健全覆盖事前、事中、事后全流程的协议履行考评体系。对新增定点机构,要严把准入关,确保资质过硬、管理规范。对现有定点机构,要强化动态管理,将日常稽核、专项检查、年度考核结果与协议续签、支付政策、奖惩措施直接挂钩。对严重违规的机构,要坚决中止协议乃至解除协议,建立"一次违法,处处受限"的退出机制。

二要把线索核查作为关键路径。要构建多元化的线索发现渠道,将日常稽核的专业视角、智能监控的技术视角、群众举报的社会视角和第三方机构的独立视角有机结合起来。对上级交办、部门移送、媒体曝光、群众举报的每一条线索,都要建立台账、明确专人、限时办结,确保事事有回音、件件有着落。在核查过程中,要敢于较真碰硬,深挖彻查,不仅要查清违规事实,还要倒查管理责任,实现精准打击。

三要把流程再造作为治本之策。要以此次专项整治为契机,全面审视和优化医保经办和监管的业务流程。推动诊疗服务、药品耗材采购、费用结算、基金审核等环节的标准化、规范化建设。探索建立基于疾病诊断相关分组(DRG)/按病种分值(DIP)付费方式下的精细化监管模式,引导医疗机构从"多做项目"向"做好服务"转变,从源头上控制不合理费用增长,挤压违规操作空间。

第三,强化主体自觉,努力引导"不想骗"。"不想骗"是内心认同和职业操守内化出来的。惩戒和约束是必要手段,但最终目标是引导医药机构形成守法诚信的内在自觉。

一要加强政策法规的宣传引导。各定点医药机构的负责人和从业人员,是基金安全的第一责任人。必须组织他们深入学习《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关法律法规、政策文件和负面清单。通过案例教学、警示约谈、政策培训等多种形式,讲清法律红线、政策底线和责任担当,使其深刻认识到欺诈骗保行为的严重危害性,从思想根源上筑牢敬畏之心。

二要督促健全内部管理制度。督促和指导各定点医药机构对照法律法规和协议要求,全面开展内部管理制度的"大体检"。重点是建立和完善药品耗材进销存管理、财务管理、信息系统安全、医疗质量控制等关键制度。一个管理规范、内控严密的机构,其发生欺诈骗保的概率必然会大大降低。要将机构内部管理水平作为协议管理和考核评价的重要内容。

三要推动常态化自查自纠。引导医药机构将自查自纠作为一项常态化工作来抓,变"要我合规"为"我要合规"。要坚持抓早抓小,鼓励机构主动发现问题、坦诚报告问题、及时纠正问题。对于自查发现并主动整改到位的,可以在处理上考虑从轻或减轻情节。通过这种方式,逐步形成机构自我约束、自我净化、自我规范的良性循环,最终实现医保部门与医药机构之间从"监管与被监管"向"合作伙伴"的转变,共同维护好参保群众的健康权益。

三、强化组织保障,确保专项整治取得压倒性胜利

打赢这场硬仗,必须有坚强有力的组织保障。全局