在区医疗保障基金管理突出问题专项整治工作推进会议上的讲话

在〔*〕区医疗保障基金管理突出问题专项整治工作推进会议上的讲话

同志们:

今天召开这次全区医疗保障基金管理突出问题专项整治工作推进会议,主要任务是深入学习贯彻习近平总书记关于医保基金监管工作的重要指示精神,总结前一阶段工作,分析当前面临的严峻形势,对下一阶段的专项整治工作进行再动员、再部署、再压实。当前,专项整治已经进入了啃硬骨头、解最难症的攻坚阶段,时间紧迫,任务艰巨。全区上下必须以更大的决心、更硬的举措、更实的作风,将专项整治向纵深推进,坚决守护好人民群众的"保命钱""救命钱"。

下面,我讲三点意见。

一、认清严峻形势,深刻把握基金安全工作的极端重要性

医疗保障基金是人民群众的"保命钱",基金安全是医保工作的生命线,事关广大群众的切身利益,事关社会大局的和谐稳定。能否管好用好医保基金,是对执政能力和治理水平的重大考验。

首先,要从政治高度认识基金安全的根本属性。保障医保基金安全,是具体的、现实的"国之大者",是必须扛起的重大政治责任。基金的每一分钱,都承载着党和政府对人民群众的庄严承诺,关系到民心向背和执政根基。近年来,党中央、国务院对医保基金监管工作作出一系列重大决策部署,彰显了对这项工作的极端重视。如果基金安全出了问题,不仅是经济上的损失,更是对政府公信力的巨大损害,是对社会公平正义底线的严重冲击。因此,任何时候都不能有丝毫麻痹和懈怠,必须站在讲政治、顾大局的高度,将基金安全置于各项工作的首要位置。

其次,要从数据维度看清基金运行的现实压力。随着经济社会发展和人口老龄化进程的加速,医保基金的收支平衡面临着前所未有的压力。根据最新的预算数据预测,2025年全区职工基本医疗保险基金支出预计将达到约278.4亿元,城乡居民基本医疗保险基金支出预计将达到约387.1亿元,两项合计支出规模巨大。与此同时,基金的支出结构也在发生变化,药品、医疗用品供应以及各类医疗服务的费用占比持续攀升。截至2025年第三季度末,全区职工基本医疗保险基金期末累计结余虽然保持在一定水平,但基金支出增速持续高于收入增速的趋势不容忽视。如此庞大的资金体量和高频次的支付行为,为各类欺诈骗保行为提供了可乘之机。国际经验同样表明,医疗健康领域的欺诈问题具有普遍性和顽固性,例如美国依据《虚假申报法》在2024财年就追回了高达29亿美元的欺诈资金,其中大部分来自医疗保健领域。这警示我们,基金监管工作面临的风险是现实的、长期的、严峻的,稍有不慎就可能造成难以挽回的损失。

最后,要从问题导向审视前期整治的短板不足。自专项整治工作启动以来,在区医保局和各相关单位的共同努力下,通过大数据筛查、明察暗访等方式,确实查处了一批违规案件,追回了一部分医保基金,形成了一定的震慑效应,专项整治取得了阶段性成效。但是,必须清醒地看到,成绩只是初步的,问题依然突出,形势不容乐观。一些深层次、隐蔽性的问题尚未完全暴露。从目前掌握的情况看,"假病人、假病情、假票据"等传统欺诈骗保手段依然存在;药品"倒刷""回流"现象屡禁不止;部分定点医药机构内控机制不健全,对违规收费、过度诊疗、串换项目等行为"睁一只眼闭一只眼",主体责任严重缺失;个别医务人员法纪观念淡薄,心存侥幸,铤而走险。这些问题的存在,说明我们的监管网络还存在漏洞,监管手段还有待提升,源头治理还不够深入。必须以刀刃向内的勇气,深刻反思工作中的差距与不足,决不能因为取得了一点成绩就沾沾自喜、盲目乐观。

二、聚焦关键环节,以雷霆之势推动专项整治走向深入

当前正值专项整治的"突击战"和攻坚期,必须采取非常之举,下足非常之功。要聚焦重点领域和关键环节,精准发力,重拳出击,以铁腕手段将专项整治引向深入,确保取得决定性胜利。

第一,锚定重点领域,实施"穿透式"精准打击。欺诈骗保行为形式多样、手段隐蔽,必须紧盯要害、一击即中。区医保局要发挥主力军作用,将打击"三假"行为作为重中之重。针对"假病人",要通过人脸识别、就诊记录比对等方式,核实住院信息的真实性。针对"假病情",要组织专家对病历进行倒查,重点审查是否存在"小病大治"、虚构病情、伪造医疗文书等行为。针对"假票据",要加强对发票来源、费用明细的审核,严防虚开、套开。同时,要高度关注药品"回流"问题,对统筹区外异地就医购药、短期内多次大量开药等异常行为建立预警模型,进行重点监控。对于定点零售药店,要严查利用医保卡套刷生活用品、保健品等行为。这种排查不能浮于表面,必须是"穿透式"的,要一竿子插到底,从医保结算数据链,穿透到医疗机构的诊疗行为链,再到患者的真实需求链,不放过任何一个疑点,不留下任何一个死角。

第二,升级技术手段,构建"智慧化"监管防线。传统的、依靠人力进行现场检查的监管模式,已经难以适应当前复杂的基金监管形势。必须把大数据、人工智能等现代信息技术作为提升监管效能的"倍增器"。区医保局要加快推进医保智能监控子系统的深化应用,优化和完善监控规则库。要实现对医保基金使用全流程的实时监测和动态预警,让数据多"跑路",让监管人员的精力聚焦于高风险疑点。比如,系统可以自动对药品使用量、检查检验项目频次、住院天数、医疗费用等指标进行异常波动分析,一旦发现偏离正常值的可疑行为,立即触发预警,推送核查指令。要从过去主要依赖事后追缴,向事前提醒、事中阻断、事后追惩的全链条监管模式转变。技术赋能的目标,就是要构建一个全方位、无死角、智能化的基金安全"天网",让违规行为无处遁形。

第三,强化协同作战,形成"一体化"共治格局。医保基金监管是一项复杂的系统工程,单靠医保一个部门的力量是远远不够的,必须建立健全跨部门的协同作战机制。区医保局要主动加强与纪检监察、公安、市场监管、卫健等部门的协作联动。要进一步完善线索移交、信息共享、联合办案机制。对于大数据筛查和日常检查中发现的、可能涉及职务犯罪的线索,要第一时间移交纪检监察机关;对于涉嫌欺诈骗保犯罪的,要立即移送公安机关立案侦查;对于涉及药品、医疗器械价格违法和不正当竞争的,要联合市场监管部门进行查处;对于涉及医疗机构和医务人员执业行为不规范的,要与卫健部门共同开展联合惩戒。要通过这种高效的协同机制,打通部门壁垒,整合执法资源,真正形成"查处一起、震慑一片、教育一方"的强大合力,让违法违规者付出沉重代价。

三、立足长远发展,系统构建基金安全治理长效机制

专项整治既是解决当前突出问题的"攻坚战",更是构建长效机制的"持久战"。必须坚持标本兼治、综合施策,在严厉打击违法违规行为的同时,着力从制度层面堵塞漏洞、固化成果,推动医保基金监管工作常态化、制度化、规范化。

一要健全制度体系,织密织牢监管网络。要把专项整治中形成的好经验、好做法,通过制度的形式固定下来。要对重点案例进行深入剖析,举一反三,查找管理和制度上的薄弱环节,及时修订和完善医保服务协议、结算办法、监督管理办法等一系列规章制度。要探索建立和完善定点医药机构和参保人员的信用评价体系,将信用等级与监督检查频次、医保费用结算、个人就医报销等挂钩,实施差异化管理,让守信者处处受益,失信者寸步难行。通过构建系统完备、科学规范、运行有效的制度体系,切实将监管经验固化为制度成果,为基金安全提供长期稳定的制度保障。

二要压实主体责任,筑牢内控自律防线。定点医药机构是医保基金使用的第一责任人,是基金安全的第一道关口。必须