在全市医保基金突出问题专项整治工作推进会上的讲话
在全市医保基金突出问题专项整治工作推进会上的讲话
同志们：
医保基金是人民群众的"救命钱"，是守护全民健康的重要保障，其安全规范运行直接关系到医疗保障制度的可持续发展，关系到千家万户的幸福安康。今天，我们召开全市医保基金突出问题专项整治工作推进会，主要任务是深入学习贯彻习近平总书记关于加强医保基金监管工作的重要指示批示精神，全面落实国家、省医保基金管理突出问题专项整治工作部署推进会要求，总结前期整治工作进展，分析当前面临的严峻形势，部署下一阶段重点任务，以"零容忍"的态度、"钉钉子"的精神，坚决打赢医保基金专项整治攻坚战，切实守护好人民群众的"救命钱"。下面，我讲四点意见。
一、提高政治站位，深刻认识医保基金专项整治的极端重要性
习近平总书记多次强调，"要加强医保基金监管，守护好人民群众的'救命钱'"。开展医保基金突出问题专项整治，不是简单的业务工作，而是一项重大的政治任务、民生工程、发展工程。全市各级各部门必须从政治和全局的高度，深刻把握其核心要义与实践要求，切实增强开展专项整治的思想自觉、政治自觉和行动自觉。
（一）这是践行"两个维护"、落实民生保障政治责任的具体行动。医疗保障是社会保障体系的重要组成部分，是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会公平的重要制度安排。医保基金的安全，直接体现了党中央民生保障政策的落地成效，直接关系到党和政府在群众心中的形象。从全国范围看，国家医保局会同最高法、最高检等九部门联合部署专项整治，就是要以严的基调守护基金安全；从全省情况看，省委、省政府将医保基金整治作为民生领域突出问题治理的重点内容，多次专题调度。我们必须站在践行"两个维护"的高度，把专项整治作为回应党中央关切、落实上级部署的具体举措，以实际行动筑牢民生保障底线。
（二）这是守护群众切身利益、回应群众热切期盼的必然要求。当前，我市基本医保参保率稳定在95％以上，每年医保基金支出超亿元，覆盖全市万参保群众。这笔钱，是重病患者的"救命钱"、老年人的"养老钱"、普通家庭的"安心钱"。但从近年检查和群众举报情况看，欺诈骗保、违规使用基金等问题时有发生，有的定点医院通过虚假住院、伪造病历套取基金，有的药店将食品、保健品串换为药品刷卡结算，有的参保人出借医保卡给他人使用，这些行为直接侵占了群众的切身利益，引发了社会广泛关注。开展专项整治，就是要向各类违法违规行为"亮剑"，把被侵占的基金追回来，让每一分钱都用在刀刃上，切实增强群众的获得感、幸福感、安全感。
（三）这是保障制度可持续发展、推动医疗保障高质量发展的迫切需要。近年来，随着人口老龄化加剧、医疗技术进步和群众健康需求提升，我市医保基金收支平衡压力持续增大。一方面，基金收入增长面临瓶颈；另一方面，不合理的医疗费用支出、欺诈骗保等问题，进一步加剧了基金运行风险。如果任由这些问题蔓延，不仅会导致基金"穿底"风险，更会动摇医疗保障制度的根基。开展专项整治，既是"治已病"的应急之举，更是"防未病"的长远之策。通过整治规范基金使用，优化基金支出结构，才能实现基金"节流"增效，为医保制度可持续发展注入持久动力，为推进健康建设提供坚实保障。
二、正视问题短板，精准把握医保基金专项整治的严峻形势
自专项整治工作启动以来，全市各级医保、卫健、公安、财政等部门协同发力，累计检查定点医药机构家，查处违法违规机构家，追回医保基金万元，曝光典型案例起，取得了阶段性成效。但我们必须清醒认识到，医保基金监管是一场持久战，当前整治工作仍面临诸多突出问题和短板弱项，形势不容乐观。
（一）基金使用端违法违规问题仍较突出，呈现"多元多发"态势。从近期排查和上级反馈情况看，违法违规行为涉及定点医疗机构、零售药店、参保人员等多个主体，手段不断翻新，隐蔽性更强。在定点医疗机构方面，部分医院存在"三假"问题：一是虚假住院，通过免费接送、赠送礼品等方式诱导参保人"挂床住院"，甚至与养老机构勾结，诱导失能老人虚假住院；二是虚假诊疗，伪造CT、超声等影像资料，编造手术记录、理疗记录，虚构诊疗服务套取基金；三是虚假收费，重复收费、分解收费、超标准收费，将自费的整形美容项目串换为医保目录内项目。在定点零售药店方面，"回流药"问题较为突出，部分药店诱导参保人超量购药后回收转卖，有的通过伪造处方、空刷套刷等方式，将食品、日用品串换为药品结算。在参保人员方面，出借、冒用医保卡就医购药现象时有发生，少数人员甚至参与职业骗保团伙，协助虚假报销。
（二）监管体系存在短板弱项，呈现"能力不足"瓶颈。一是监管力量严重不足。全市医保系统专职监管人员仅人，平均每人要监管家定点医药机构和万参保人员，"人少事多"矛盾极为突出，难以实现监管全覆盖。二是协同监管机制不畅。医保、卫健、公安等部门之间信息共享不及时、执法联动不紧密，存在"各管一摊"现象。比如，卫健部门对医疗机构诊疗行为的行业监管与医保部门的基金监管衔接不够，公安部门对欺诈骗保刑事案件的立案侦查效率有待提升。三是技术监管手段滞后。虽然我们上线了智能监管系统，但系统预警模型不够精准，对虚假病历、隐蔽串换等行为的识别能力不足，仍大量依赖人工核查，监管效率和精准度不高。
（三）制度机制建设不够完善，呈现"源头管控"薄弱问题。一是准入退出机制不健全。对定点医药机构的准入审核侧重硬件条件，对服务质量、诚信记录等考核不足；退出机制执行不到位，对屡查屡犯、严重违规的机构，往往仅作罚款、追回基金处理，未坚决予以解除协议，形成"以罚代退"的恶性循环。二是内控管理存在漏洞。部分医保经办机构审核流程不严格，对手工报销、慢特病认定等关键环节把关不严；财务管理制度不健全，基金拨付、结算等环节存在风险隐患。三是信用监管体系未成型。尚未建立覆盖全主体的医保信用评价体系，对违法违规主体的信用惩戒力度不足，"一处违法、处处受限"的震慑效应尚未形成。
（四）部分地区和部门思想认识不到位，呈现"整治不力"现象。少数县区对专项整治的重要性认识不足，存在"走过场""搞应付"思想，排查不深入、整改不彻底，对上级交办的线索核查流于表面。部分部门责任意识不强，医保部门"单打独斗"现象突出，卫健部门对医疗机构的行业监管责任落实不到位，财政部门对基金使用的监督检查不够主动，纪检监察机关对背后的腐败问题深挖不够。还有个别定点医药机构存在侥幸心理，对整治要求置若罔闻，甚至通过篡改数据、销毁凭证等方式对抗检查，顶风违纪问题时有发生。
三、聚焦重点任务，全面推进医保基金专项整治落地见效
针对当前存在的问题，下一步我们要坚持问题导向、目标导向、结果导向，以"全链条、全覆盖、零容忍"为总要求，聚焦重点领域、关键环节和突出问题，精准发力、重拳整治，确保专项整治取得实实在在的成效。
（一）聚焦"三个重点对象"，实施精准整治。一是从严整治定点医疗机构违法违规行为。以二级以上医院、基层卫生院、康复护理机构为重点，开展"三查三纠"行动：查虚假住院，纠治诱导参保人挂床住院、无指征住院等问题；查虚假诊疗，纠治伪造病历、虚构服务、过度检查等行为；查违规收费，纠治重复收费、串换项目、超标准收费等问题。对排查出的问题，要分类处置：对轻微违规的，责令限期整改并追回基金；对严重违规的，暂停医保服务协议，并处以2－5倍罚款；对涉嫌犯罪的，坚决移送司法机关。特别要针对血透服务、骨科手术等重点领域，开展专项"突击战"，坚决铲除欺诈骗保"毒瘤"。二是从严整治定点零售药店违法违规行为。重点排查"回流药"、串换销售、伪造处方等问题，对存在空刷套刷、聚敛医保卡、销售"回流药"的药店，一律解除医保协议；对伪造处方、私刻公章的，依法吊销经营许可证并移送公安部门。同时，规范互联网药店医保服务，严厉打击借助人工智能自动生成虚假处方骗保行为。三是从严整治参保人和职业骗保行为。加大对参保人出借、冒用医保卡等行为的宣传警示力度，对违规使用基金的，除追回资金外，依法暂停医保待遇；对职业骗保团伙、"黑中介"、药贩子等，联合公安部门开展专项打击，坚决摧毁其犯罪网络。
（二）聚焦"四个关键环节"，构建全链条监管体系。一是严把准入"入口关"。修订定点医药机构准入标准，将诚信记录、服务能力、内控建设等作为核心考核指标，实行"宽进严管"。建立定点机构动态评估机制，每年开展一次全面考核，对考核不合格的，坚决予以清退。二是严把服务"过程关"。督促定点医疗机构落实自我管理主体责任，健全医保基金使用内部管理制度，每月开展自查自纠并上报结果。卫健部门要加强行业监管，规范诊疗行为，推行临床路径管理，严控过度医疗。三是严把结算"审核关"。升级智能监管系统，优化预警模型，对诊疗数据、费用结算数据进行实时监控，重点识别高频住院、超量开药、异常收费等疑点。建立"人机结合"审核机制，对系统预警的疑点，人工复核率要达到100％。四是严把查处"出口关"。建立问题线索闭环管理机制，对排查发现、群众举报的线索，实行"台账管理、专人负责、限时办结"。对查实的违法违规行为，要依法从严处罚，并公开曝光典型案例，形成强大震慑。
（三）聚焦"三项创新举措"，提升监管能力水平。一是强化科技赋能监管。加快推进医保智能监管系统升级，接入医疗机构HIS系统、影像系统、药品进销存系统，实现诊疗行为全程可追溯。运用大数据、人工智能等技术，构建"事前预警、事中干预、事后追责"的全流程监管模式，提高对虚假诊疗、隐蔽串换等行为的识别能力。二是强化部门协同监管。健全医保、卫健、公安、检察、法院、财政、市场监管等部门联动机制，建立每月联席会议制度，共享监管数据、通报问题线索、联合开展执法。医保部门负责牵头组织、基金追回；卫健部门负责行业监管、规范诊疗；公安部门负责打击犯罪、抓捕涉案人员；检察部门负责审查起诉、法律监督；法院负责公正审判、依法量刑，形成"齐抓共管"的工作格局。三是强化信用监管。建立医保信用评价体系，对定点医药机构、参保人员、经办人员进行信用评级，评级结果与医保支付、定点资格、待遇享受等挂钩。对信用良好的机构，给予医保支付倾斜；对失信主体，实施限制医保服务、公开曝光等惩戒措施，构建"守信激励、失信惩戒"的信用监管机制。
（四）聚焦"两类突出问题"，开展专项攻坚。一是开展经办机构内控专项整治。重点排查医保经办机构在参保登记、待遇审核、基金拨付、定点管理等环节的内控漏洞，严肃整治审核不严、推诿刁难、克扣拖欠医保资金等问题。对经办人员徇私枉法、通风报信、包庇纵容的，一律严肃追责问责，涉嫌犯罪的移送司法机关。二是开展"回头看"专项行动。对前期已查处的违规机构，开展整改"回头看"，检查整改措施是否落实、问题是否反弹。对屡查屡犯、整改不力的，要提级督办、从严处罚，并追究相关监管人员的责任。同时，对群众反映强烈、反复举报的重点线索，成立专项调查组，直查直办，确保问题见底清零。
四、强化保障措施，凝聚医保基金专项整治的强大合力
医保基金专项整治工作任务艰巨
