县医疗保障局关于开展医保服务高质量发展专题调研的报告

XX县医疗保障局关于开展医保服务高质量发展专题调研的报告

根据XX市医疗保障局《XX市医疗保障局关于开展医保服务高质量发展专题调研的通知》（X医保函〔2023〕150号）文件精神，为做好专题调研工作，现将有关事项报告如下：

一、我县医保医药服务高质量发展的推进情况

（一）门诊共济政策及国谈药品"双通道"落地情况

1、门诊共济政策落地情况。截至目前，XX县内共有城镇职工医保定点医疗机构20间，均已完成职工门诊共济业务接口改造，已可以正常开展业务并实现统筹报销。下步，将继续督促和监督定点医疗机构做好门诊共济工作，坚持社会共济，充分发挥统筹基金作用，提高基金使用效率，为广大参保人提供便捷的医疗保障服务。

2、国谈药品"双通道"落地情况。目前尚未开展，下步根据市局统一部署积极开展"双通道"业务。

（二）药品"三个目录"贯标情况

根据市局统一工作部署，贯彻落实国家医保信息化标准化建设要求，加快推进国家15项医保业务信息编码标准贯标任务，县内定点医疗机构已完成"三个目录"（医疗服务项目分类与代码、医保药品分类与代码、医保医用耗材分类与代码）业务信息编码贯标，并已作为医疗保障业务常态化、正常化工作开展应用。

（三）医疗救助工作开展情况

2021年XX县医保局落实政府资助困难群众参保为39421人，2022年落实政府资助困难群众参保31921人，2023年落实政府资助困难群众参保31817人。

2021年度手工（零星）医疗救助2405人次，救助金额41618688.00元，其中医疗救助2201人次，救助金额38895980元，二次医疗救助204人次，救助金额2722708元。医疗救助"一站式"即时结算26637人次，结算金额16775399.31元。（备注："一站式"结算的统计数据，是指该年度内县医保局拨款回给医院垫付部分资金。下同。）

2022年，我局印发《XX县困难群众医疗救助申请流程图》《关于进一步明确XX县定点医疗机构开展困难群众医疗救助"一站式"结算工作要求的通知》（遂医保函〔2022〕14号），强化定点医疗机构医疗救助"一站式"结算工作要求，简化手工（零星）医疗救助办理流程，保障困难群众有效享受医疗救助待遇。落实手工（零星）医疗救助1636人次，救助金额29651097元，其中医疗救助1292人次，救助金额24142312元，二次医疗救助344人次，救助金额5508785元。在医疗救助"一站式"即时结算工作中，完成对定点医疗机构垫付费用结算共15480699.21元（含2022年前产生的"一站式"结算费用），累计救助42294人次。

2023年，截至3月31日，落实手工（零星）医疗救助421人次，救助金额8389504元，其中医疗救助343人次，救助金额7107915元，二次医疗救助78人次，救助金额1281589元。在医疗救助"一站式"即时结算工作中，完成对定点医疗机构垫付费用结算共5442686.46元（含2022年前产生的"一站式"结算费用），累计救助15840人次。县医保中心转过来手工零星报销后需救助41人次，救助金额81213.23元。

（四）对按病种分值付费（DIP）支付方式改革的意见及年终清算情况

1、对按病种分值付费（DIP）支付方式改革的意见。一是结算费用存差异。年终清算的部分病人的住院费用应偿付金额，实际低于事先结算给参保人的统筹基金报销金额，造成定点医疗机构统筹基金报销应支付费用与病种分值应偿付之间存在差异。二是重复住院不计算分值。如果参保人在出院后10天内因同一疾病，重复在同一定点医疗机构再次住院，病种分值清算时不重复计算分值。该规定容易导致定点医疗机构拒绝收治该类病人入院，增加医患关系的紧张。三是费用清算不及时。截至目前，还未开展2022年度的费用清算工作，影响对全县医保定点医疗机构住院费用按病种分值结算办法进行清算拨款，不利于定点医疗机构的正常运转。四是智能审核工作滞后。医保第三方支付评审服务中心尚未对XX县定点医疗机构2022年4月至目前的医保费用单据进行审核，工作相对滞后，影响了医保经办机构对定点医疗机构的监督管理。

2、年终清算情况。2021年度清算结算支付情况：XX县2021年城镇职工医保定点医疗机构住院费用（精神病类）年终清算结算支付费用220806.91元；XX县2021年城镇职工医保定点医疗机构住院费用（病种分值类）年终清算结算支付5463262.45元；XX县2021年城乡居民医保定点医疗机构住院费用（精神病类）年终清算结算支付费用4400764.49元；XX县2021年城乡居民医保定点医疗机构住院费用（病种分值类）年终清算结算支付6708726.26元。

3、预付款情况。2022年，拨付XX县15间定点医疗机构城镇职工医保参保人住院医疗费用预付款34132550元，拨付XX县24间定点医疗机构城乡居民医保参保人住院医疗费用预付款150434831.79元。

4、2022年度病案首页上传情况。为了做好2022年度清算工作，XX县医疗保障服务中心督促各定点医疗机构自查自纠2022年度住院病历的病案首页信息的完整和正确，已于4月6日前完成病案首页的上传，确保2022年的按病种分值（DIP）付费年终清算工作得以顺利完成。

（五）两定协议签订及管理情况

1、2022年度，XX县医疗保障服务中心与28间城乡居民医保定点医疗机构签订协议、市局与XX县内18间城镇职工医保定点医疗机构签订协议。另外，下步根据市局部署开展2023年度的定点医疗机构协议签订工作。

2、2023年度，与195间定点零售药店、30间卫生站完成协议签订工作。

3、关于开展2022年度XX县基本医疗保险定点医疗机构年终考核工作的情况。2023年3月20日至31日，XX县医疗保障局组织对2022年度XX县基本医疗保险定点医疗机构进行年终考核工作，进一步加强定点医疗机构医疗保障服务协议管理，强化对医保定点医疗机构的监督。在考核过程中，牵头单位医疗保障服务中心加强考核组各成员单位主体之间的协作，医保经办、卫健、市场监管、第三方人保健康公司等部门各司其职、协调联动，夯实责任，落实到位各考核指标，严厉打击医疗保障骗保行为，确保考核工作按时按质完成。

（六）医保经办业务能力及信息化建设情况

1、医保经办业务能力情况。

（1）有序推进经办业务，提高医疗保障水平

强化窗口人员的政治理论和业务、政策学习，提高窗口经办人员的政治素养和业务素质。

优化办理流程，提高医保服务效能。2023年度1－3月，为参保群众建立白名单管理853人次；办理异地备案登记742人；儿童重疾确认10人；退役军人医保缴费年限视同录入204人次；养老退休人员名单导入295人次；医疗关系转移接续52人次；参保人员暂停缴费130人次；数据处理需求工单46份；历史遗留1997年1月医疗数据问题拆分1837人次。

（2）认真贯彻落实医保惠民政策，确保各项政策落实落细。

梳理精简流程，一是规范服务方式，全面梳理办理医保事项精简材料和堵点问题，精简材料清单和一次性告知。二是全面落实省级《医疗保障经办政务服务事项清单》、公示办事指南（事项名称、事项编码、办理材料、办理时限、办理环节、服务标准等），规范医疗保障服务流程，严格依法行政。让群众确需现场办理的业务基本实现"只进一扇门"，力争"最多跑一次"。

取得成效。2023年度1－3月，城镇职工医保零星报销356人次，报销623820.05元；城镇职工医保生育报销432人次，报销487107.03元；城镇职工医保生育津贴报销118人次，报销1482211.86元；城乡居民医保零星报销1087人次，报销3662829.78元。

（3）积极开展门特工作。

门特受理情况。2023年度1－3月，门特手册发放1265本次；门特病种变更定点医疗机构67人次；门特病种新增定点医疗机构519人次。

门特报销情况。2023年度1－3月，县内7间城镇职工医保门特定点医疗机构报销8895人次，报销金额3262906.93元，人均报销366.82元；县内9间城乡居民医保门特定点医疗机构报销25082人次，报销金额9845757.65元，人均报销392.54元。门特新政策实施后，有效减少群众因病致贫，因病返贫风险，切切实实减轻了参保人员负担。

（4）做好预付款工作。2023年度1－3月，拨付XX县15间定点医疗机构城镇职工医保参保人住院医疗费用预付款9379400元，拨付XX县23间定点医疗机构城乡居民医保参保人住院医疗费用预付款39881200元。

2、信息化建设情况

进一步做好医保标准化信息化工作。督促和监督各定点医疗机构推进和落实医保标准化信息化工作，确保按时按质按量完成"接口改造"、"医保编码标准深化应用"、"医保电子凭证应用"、"对账"、和"上传结算清单"工作。

二、存在问题

（1）医疗救助问题。医疗救助2018年7号文已经在部分名词解析、标准规定上等内容上存在不清晰，比如家庭共同生活成员；全县乡镇有时把握标准不足或不一，造成一定工作困难；医疗救助"一站式"结算无业务指导。

（2）异地结算问题。一是监管难度较大。参保人属地医保经办机构与异地定点医疗机构缺乏有效沟通，对异地就医直接结算的定点医疗机构的监管成本高、调查取证难，存在骗保、套取医保基金的风险。二是网络信息化建设有待提高。各地信息系统建设与定点医疗机构网络维护技术不一致，存在社保卡读卡设备形式各样、医保系统接口衔接不兼容等问题，导致刷卡高报错率（异地医院未能查询到参保人的参保身份、参保信息等），影响异地就医直接结算。

（3）医保基金监管能力有待提高。队伍建设面临新要求，缺乏专业性人才，在开展支付方式改革、待遇审核、基金监管等工作时易受到专业能力的限制；基金监管手段比较单一，专项经费短缺，基金监管人员的专业性、技术性还需进一步加强。

（4）乡镇服务保障能力有待加强。乡镇医保经办力量相对薄弱，经办人员对医保业务不熟悉，离真正达到"一窗式受理""一站式办理"，实现"就近可办"还有一定差距，还需县委、县政府的支持和各部门协同配合。

（5）门诊共济政策宣传力度有待提高。大部分职工医保参保人对门诊共济政策不熟悉，政策保障机制知晓率不高，导致部分参保人未能在定点医疗机构看门诊就医购药报销，该享受的医保待遇没有得到保障。

（6）对定点医药机构医保基金使用情况的监管和日常巡查有待加强。

（7）医疗保障经办队伍有待加强壮大。

（8）医疗保障业务经办经费严重不足。

（9）医疗保障业务经办配置设备不足。如：巡查用车、执法仪、电脑电子设备等。