2019年度医保局工作总结2020年思路

2019年度医保局工作总结2020年思路

发布日期：2020-11-04

一、全面动员，展现疫情防控的医保担当

新年初新冠疫情爆发后，全国上下健康遭受严重威胁。疫情就是命令，防控就是责任，我们临海医保全体干部职工闻令而动，迅速把思想和行动统一到上级的部署上来，把疫情防控作为当前压倒一切的重大政治任务，迅速吹响战"疫"集结号，倾力提供"五大保障"，较好地完成了职责任务，为全市防疫大局贡献了医保力量。一是人员保障。疫情发生后，我们局除本职工作之外，还担任市里后勤保障组、复工复产组等工作职责，我们干部职工全员放弃休假，积极投身全市疫情防控一线。如朱局负责全市后勤保障组物资管理、李局抽调去高速公路卡点一线，综合业务科协助后勤保障组组织医疗物资发放，信息科抽调全市信息保障组负责大数据管理，基金监管科、稽核科每天外出巡查定点药店，工作量都很大，还有各科室的一线同志连续值班，一个多月来持续高负荷工作。同志们不舍昼夜，任劳任怨，在本次大战大考中充分展现了医保担当。二是政策保障。我们及时公布、宣传确诊病人和疑似病人医保报销政策，第一时间向3家定点医疗机构预拨救治专项医保基金900万元，明确异地患者医保结算政策，确保患者不因费用问题耽误救治；实施"长处方"政策，放宽代购药的限制，方便群众购药用药。落实好阶段性减征职工基本医疗保险费政策。三是经办保障。配合市一医院设立定点广民医院发热门诊，及时开通医保结算专线。积极开展暖企便企服务专项行动，医保中心推出面向群众和企业的服务热线，优化"不见面"服务体系，推出日常业务"网上办""掌上办"，紧急业务"线上办"，"预约办""邮寄办"，2月份以来共办理网办业务2万余件。四是监管保障。在疫情发展最紧要关口，基金监管科、稽核科每日组织开展巡查，严控药械违规涨价，督促定点零售药店落实购药人员测温、购药信息登记报告等制度，查处了2家违规药店。设立4家定点零售药店作为监测点，密切关注口罩、消毒液、治疗药品等医药卫生用品供应情况和价格变动情况，并开展服务价格专项检查。在台州各地定点零售药店普遍停业时，率先动员我市定点零售药店，及时组织恢复营业，保障群众基本购药需求。五是后勤保障。利用医保镇村经办平台，新开发"新型冠状病毒高危人员排摸登记"功能模块，方便镇街及时上报、交换各项数据，协助指挥部开展排摸登记。和市民卡中心合作，率先尝试将"健康码"从手机中剥离出来，植入"医保卡"中，解决部分老年群体和小孩子没有智能手机无法提供健康码问题，且通过医保卡刷码，系统能自动登记汇总来访人员信息，无需手工登记。这两项工作省局在简报上予以刊登。服务下沉，积极联络指挥部，保障零售药企药品口罩、消毒液等物资供应，落实人员通行证，保障零售药店开门营业。3次赴头门港区企业一对一开展帮扶企业有序复工。通过"临海医保"公众号平台，圆满完成3批次的全市口罩免费预约发放工作，共计发放口罩9万只，惠及群众1.8万户。

二、肯定成绩，2019年全市医疗保障工作取得显著成效

2019年，是市医疗保障局成立元年。在市委市政府的领导下，在全体职工的共同努力下，我局围绕中心工作，主动对接上级部门，服务医保改革和最多跑一次改革大局，按照年初制定的工作计划，圆满完成既定各项工作任务，实现了医保事业开门红。2019年，我局获评临海市级单位目标责任制考核优秀等次，在台州9个县市区里，综合考评排名第2，位列先进。支付方式改革、医保待遇"四合一"结算等工作得到上级领导的充分肯定。2019年，我市重点抓了以下几方面工作：

（一）城乡一体化的医疗保障制度体系不断完善

一是建立全民医疗保险制度。根据《台州市全民医疗保险办法实施细则》，2019年全面实现参保范围、资金筹集、保障待遇、经办服务、基金管理和医保监管六统一。二是上线城乡医保补充医疗保险制度。7月1日，上线补充医疗保险，实现直接刷卡结算。通过开发和整合医保系统，台州内率先实现了基本医疗、大病保险、医疗救助、补充医疗四项医疗待遇"四合一"结算。实现困难就医群众"一站式服务、一窗口办理、一单制结算"，有效减轻群众垫资困难。三是统一城乡医保筹资标准。根据台州统一部署，2020年全市城乡居民医保人均筹资标准统一提高至1340元/人，个人缴费480元，至年底，圆满完成参保登记任务。四是实施生育保险和基本医疗保险两险合并。根据《台州市生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》，实现医疗保险和生育保险业务合并，进一步强化基金共济能力。目前正在对接市局开发两线合并后直接刷卡结算系统，计划本月底前上线。

（二）多元复合的医保支付方式改革取得显著成效

2019年，我局按照省、市医保部门要求，明确"促改革、惠民生、强基础"的总体思路，坚持总额预算管理引领，积极推进医保支付方式改革。6月，出台了《临海市市域医疗服务共同体基本医疗保险费用总额预付管理办法（试行）》；7月，明确为台州市总额预算管理示范点培育；9月，在台州内率先推出按"医保总额预算"改革；10月，在台州内率先启动慢性病按床日付费试点改革；11月，出台了《医保支付方式改革考核办法（试行）》和《2020年临海市全域总额预算管理实施方案》。

从实施成效来看，自2019年9月实施以来，我市医保支付方式改革基本实现量质"双控"目标。总额预算实施以来，共计节约了医保基金1.08亿元，医保基金支出增幅实现大幅下降。四个月同比增幅下降了11%左右，全年增幅同比下降5%左右，11月城乡医保基金支出同比历史首次出现负增长，增长率为-0.61%。相关工作经验得到上级的充分肯定，11月20日，在台州市政府召开的县域医共体医保支付方式改革省级试点工作推进会上，我市作总额预算支付方式改革典型经验介绍。

（三）高压态势打击欺诈骗保维护基金安全

我市定点医药机构体量庞大，现有定点医疗机构130家，定点零售药店135家，定点总数265家。2019年初，我们重签协议，加强协议管理力度，收紧新增协议评审关口，建立了定点医药机构"能进能出"机制，新增明确13种违规情形将"一步到位"解除服务协议。重拳出击，2019年共组织556人次检查，联合公安、卫健、市场监管等部门及其他县市区开展交叉检查4次，定期夜间突查8次。2019年度共检查验收两定机构187家次，暂停服务38家，告诫处理13家。同时，根据基金支出情况，我们将稽查重心向医疗机构倾斜，重点检查了30家民营医疗机构，暂停定点服务10家，告诫7家，移交卫健部门处理4家，追回医保基金209.71万元（2020年1月，公立医院自查自纠共计追回458.62万元），查处参保人员违规刷卡，虚假报销等168人，追回医保基金18.97万元，2人移送公安机关处理。我市的打击欺诈骗保力度得到台州市局的充分肯定。

（四）药品集中带量采购改革初见成效

及时贯彻落实省、台州市相关招采政策，10月，督促各公立医疗机构执行台州市公立医疗机构联盟中成药联合采购成交结果，全面使用成交43个品种，停止使用未成交409个产品。10月至12月，累计减少药品支出59.97万元。12月23日，召开全市公立医院"4+7"扩围工作培训会，对药品采购工作作了详细的部署，同时为保证中标药品的采购使用，及时调整我市免费用药目录，并建立免费用药目录动态调整机制，今后凡属中标品种保证优先使用。12月25日，正式落实带量采购政策，督促各公立医疗机构落实采购量，目前全市"4+7"中标品种供应总体稳定，配送企业药品配送及时，医疗机构药品使用有序，群众反响良好。12月28日起，公立医院已全面取消药品加成。

（五）深化医保领域"最多跑一次"改革实现服务提速

4月底以来，先后出台了《临海市医疗保障局加快推进全市医疗保障领域"最多跑一次"实施方案》，《2019年临海市医疗保障工作要点的通知》等文件，制定工作任务清单，对医保领域"最多跑一次"事项进行再梳理再优化，对照台州市局确定的事项材料清单、时限要求抓落实，全年医保经办事项在省定最多跑一次的规范标准基础上，材料实现了再精简20%以上，时间再缩短50%以上。7月份，对二楼大厅进行重新布置，全面实行"受办分离"，打造"前台综合受理、后台分类审批、统一窗口出件"的服务体系。国庆期间，对二楼大厅进行整体改造，大厅实行一窗式受理服务，叫号和引导服务、保安、咨询专窗、复印室、休息区等配套设施不断完善。

（六）落实惠民政策稳步提升医保待遇

一是全面落实省、市民生实事项目。7月，完成城乡医保补充医疗保险上线。实现了四项医疗待遇"四合一"结算。实施14种城乡医保慢性病门诊用药纳入定点药店报销。将50家定点连锁药店纳入城乡医保的门诊支付范围，将4家定点药店纳入第三方配送。二是全面落实医疗救助政策。出台医疗救助管理办法，全面推行医疗费用报销"一站式"结算服务,实现符合条件困难群众资助参保率达到100%、医疗救助政策落实率达到100%、医疗救助"一站式"结算实现率达到100%。2019年，全市共资助贫困人口参保6万余人，资助参保金额2373.55万元，医疗救助8万余人次，救助金额3340.05万元。三是落实各项惠民政策。落实阶段性降低社会保险缴费有关政策要求，5-6月份，全市制造业、交通运输业、建筑业三大行业实施阶段性降低医疗保险费。全面落地17种国家医保谈判抗癌药，全年全市共有1540人享受待遇，基金支出1410万元。四是全面铺开"医银联通"。与农商银行合作正式挂牌"医银联通"，实现事项全面下放、下放事项全面办理或受理。重新修订、印制《临海市医疗保障局医保业务操作指南》100份发给农商行各大网店，印刷医银联通宣传单页1万份。实施对农商银行75个网点经办人员的经办业务培训，提高合作银行医保分中心经办水平。建立医银联通微信群，实时指导日常业务办理，确保业务经办准确。四是扎实开展"医保宣讲进文化礼堂"专项行动。由医保中心牵头，联合中医院、市一医院、紫阳老年医院工作人员，每季度、每月精心组织医保宣讲进文化礼堂活动、新时代文明实践志愿服务活动。2019年，共组织了23场次。以医保政策座谈、医疗知识讲座、现场发放宣传资料、宣传品环保袋等方式，加强宣传，共发放宣传资料3000余份，服务群众3000余人次。

（七）合心合力树立医保铁军新形象

一是高效有序完成机构改革。全局上下自觉把思想和行动统一到市委、市政府关于机构改革的部署要求上来，蹄疾步稳抓好人员转隶、集中办公、建章立制等工作。1月13日，市医保局正式挂牌成立。1月23日，完成了人员转隶划转工作。3月10日，完成三定方案印发。科室职责分工明确，业务开展平稳，运行流畅。二是加强制度和队伍建设。机构成立以来，印发了临海市医疗保障局党组工作规则、局长办公会议议事规则、人员管理制度等基本管理制度，各科室岗位责任制、基金财务管理办法、稽核办法、信息化应急预案等一整套完善的内控管理制度。加强队伍建设，开展业务交叉培训学习，2019年度共召开医保讲坛10期，其中各科室科长开展业务培训7期，邀请健康临海专家、人保公司服务标准化督导师、市场监管局专家开展讲座各1期，并邀请保险公司专业团队来医保窗口现场开展服务标准化检查指导。三是高质量开展主题教育活动。认真学习贯彻习近平总书记一系列重要讲话精神，高度重视医疗保障领域不正之风和侵害群众利益问题，开展"欺诈骗保问题"专项整治。深入开展检视剖析和问题整改，全体党员干部进行了一次政治"大体检"、思想"大扫除"、问题"大检修"，进一步增强"四个意识"、坚定"四个自信"，真正使"两个维护"发自内心、成为自觉。四是狠抓"清廉医保"建设。紧扣全面从严治党主线，狠抓从严治党主体责任和党风廉政建设主体责任。积极开展警示教育月活动，筑牢拒腐防变思想防线。建立健全与医保工作相适应的预防、教育、制度、监督并重的廉政体系。严格落实"一岗双责"制度，做到清廉医保建设与机构改革、业务开展同研究、同部署、同落实。强化对重要岗位、重点领域、关键环节的监管和预防工作。

同志们，上述这些成绩的取得，是市委、市政府坚强领导和亲切关怀的结果，是各兄弟部门、相关单位密切配合、大力支持的结果，是我们医保局全体干部职工任劳任怨、奋力拼搏、辛勤付出的结果，充分体现了我们临海医保人特别有情怀、特别敢担当、特别能奉献的精神。借此机会，我代表局党组和班子，向大家表示衷心的感谢和诚挚的敬意！

一年来，虽然取得了一些成绩，但与党委政府要求、群众期待、高质量高水平医疗保障体系建设相比还有不少差距。例如经办标准化建设、窗口服务质量有待提高，干部职工的综合业务能力有待进一步提升，医保基金精算平衡和绩效管理不够完善，对基金运行的整体管控和监督管理有待加强，医保支付方式改革面临现实阻力，"三医联动"改革整体性、系统性、协调性需要进一步强化，工作亮点、创新点需进一步凸显等等。对这些问题，我们必须高度重视，在接下来的工作中切实加以解决。

三、深化改革创新，统筹做好2020年重点工作

2020年，是我国实现第一个百年奋斗目标、全面建成小康社会的收官之年，也是全面贯彻落实党的十九届四中全会精神、推进国家治理体系和治理能力现代化的开局之年，更是新时代医疗保障工作整体发力、全面攻坚的关键一年。

2020年我市医疗保障工作总体目标是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，践行以人民为中心的发展理念，按照省、台州市医疗保障工作会议精神和相关工作部署，突出政治引领，突出改革统领，突出底线思维，突出整体推进，全力推进我市医疗保障治理体系和治理能力现代化，为我市建设新时代民营经济高质量发展强市贡献医保力量。具体有6个工作量化目标：

（1）参保扩面全覆盖：户籍参保率达到99.5%以上，困难群体参保率确保100%。

（2）支付改革全推开：加强总额预算精细化管理，推进门诊按人头付费改革，全面实施住院DRGs点数法付费改革，病组入组率达到99%以上。

（3）在线交易全覆盖：省药品在线交易平台覆盖国家医保药品目录所有通用名及大类剂型，所有定点医药机构可选择平台在线交易，公立医疗机构平台采购率力争达到100%。

（4）经办服务全优化：与市局同步启动经办标准化建设，"网上办""掌上办"受理率达到80%以上，实现长三角全域异地就医直接结算。

（5）医疗救助全响应：确保医疗救助政策落实率和符合条件困难群众资助参保率两个100%，所有定点医疗机构开通医疗救助直接结算，做到应保尽保、应救尽救、即时结报。

（6）基金监管全方位：全市定点医药机构现场检查实现全覆盖，全年现场检查不少于265家。

围绕工作思路和量化指标，着力抓好4方面工作：

（一）围绕"高质量"，建立高水平医疗保障体系

一是坚决打赢医保扶贫攻坚战。将特困供养人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员、支出性贫困家庭成员统一纳入救助范围。稳步提高医疗救助住院补偿水平，建立健全门诊医疗救助待遇，实现医疗救助跨统筹区"一站式"结算率达到100%，确保贫困人口医疗救助政策落实率达到100%，符合条件困难群众资助参保率达到100%。探索建立健全救助对象精准识别和主动触发机制，确保符合条件困难群众参保资助和待遇落实。二是完善大病保障政策。完善规范大病保险政策和管理，全面提升大病保障精准度；逐步提高筹资水平和待遇水平，健全筹资机制，科学设置起付线，合理提高报销比例，增强大病保障能力。探索建立大病保险补充保险制度，发挥多层次医保体系综合保障作用，系统性解决参保人员多样化大病保障需求；鼓励发展商业健康保险，探索政策性健康险和长期护理险。

（二）围绕"重绩效"，深化医保重点领域改革

以"控基金"和"提质量"为双目标，全面实施总额预算管理下的多元复合式支付方式改革。推行事前、事中、事后监管相结合的精细化管理模式。一是全面推进DRGs点数付费改革。强化预算精细化管理，加强日常评估分析监测，聘请上级专家来临指导讲座，提高科学化、精细化管理水平。每月与定点医疗机构做好病例上传、反馈等工作，及时解决、反馈定点医疗机构所遇到的问题，实时监测各定点医疗机构的实行及医院基金运行情况。二是深化医保支付改革，实现"双控"目标。在我市全域实施基本医疗保险总额预算管理工作，自今年1月1日起我市全部定点医药机构纳入总额预算管理，建立医保基金"结余留用，超支分担"机制，全面实现三个全覆盖：险种全覆盖、医药机构全覆盖、支付方式全覆盖，形成立体控费模式；根据各定点医药机构2019年医保基金支出情况，预算各定点医药机构2020年总额；建立健全完善的考核机制、核算拨付机制、激励约束机制，努力实现医疗费用和医疗服务"双控"目标。三是推进药品耗材集中采购改革。全力确保国家药品带量采购落实,按照确保质量、确保供应、确保使用、确保回款的要求，做好国家组织药品集中采购和使用试点扩围第一批、第二批的实施工作。配合省、台州市局做好医用耗材和部分仿制药带量采购工作，密切关注短缺药品保供稳价，加强对药品价格的监测监管。四是深化医疗服务价格管理改革。建立医疗服务价格动态调整机制，完善腾调实现机制，完成新一轮医疗服务价格调整工作。理清互联网适用医疗服务项目，优先将慢性病远程复诊等项目纳入医保支付范围。建立科学合理的中药饮片价格形成机制。五是推动医保专员派驻制度。制定医保联络专员派驻制度，通过对医保联络专员的培训，将进一步加强与医共体的沟通与交流，及时了解各项医保政策的落实情况与实施情况，加强数据分析，及时将问题反馈给医共体，确保各项医保政策的顺利落实，尽可能降低医保支付方式改革的风险。

（三）围绕"最便捷"，着力提高医保服务质量

一是持续推进最多跑一次改革，提升就医满意度。全方位提升"受办分离"服务水平，进一步提高群众办事便捷度、满意度；对照台州市局领跑全省的要求，进一步简化最多跑一次流程，缩短时限；全面实施医疗保障一站式结算，努力促使群众报销结算更加方便，就医满意度进一步提高。利用医保平台，实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助、退役军人优抚补助、民政惠民结算及残联补助的医疗"3+N"结算工作和生育报销的全市一站式结算。二是开展全市经办"标准化建设年"活动。对照省局、市局"标准化建设年"、"行风建设年"活动，研究医保经办标准化体系，建立制度标准化、环境标准化，实施督评考核标准化，落实工作人员统一着装，优化服务环境。深入推进医保经办窗口行风建设，加强业务、礼仪和沟通能力培训。根据台州市安排，统一接入政务服务"好差评"系统，全面实施"好差评"，推动经办服务全方位、深层次改革。三是推动经办服务扩面延伸，提升网办率。提早谋划，优化"网上办""掌上办"事项流程，加大"网上办""掌上办"审核指导力度，扩大容缺受理范围，充分发挥"电话办"有力补充，加大后台审核力量，提高办结率，全年网办率达到80%以上；"就近办"服务再延伸，凭借医银联通平台和19个乡镇全科受理员平台，加大医保业务下沉和推广力度；增加自助设备，提升"自助办"的智能化水平，实现更多事项通过自助设备办理，让智能自助设备成为群众办事的重要补充渠道。四是推进异地直接结算经办服务。完善医保异地即时结算制度,9月底前全面实现苏浙皖全省域异地就医门诊费用直接结算，实现三省一市之间全域全流程互联互通。推进全病种刷卡结算，6月底前特殊病种（规定病种）省内实现刷卡结算。

（四）围绕"防风险"，加强医保基金运行管控

一是加强两定机构协议管理。完善两定协议管理文本，科学设定医药机构准入、退出机制和处罚机制，落实协议责任追究机制，及时完成新一年协议重订重签。二是加强两定机构监管，打击欺诈骗保行为。开展民营医疗机构开展自查自纠工作，落实医保协议责任追究机制。在4月份组织开展"打击欺诈骗保，维护基金安全"集中宣传月活动，大力宣传举报奖励力度和违法行为典型案例曝光力度。加强日常稽查，部门联动，组织由医疗专家组成的卫生、医保、药监等部门一起的联合检查，重点查处违规违约、欺诈骗保行为。规范"两定"机构经营秩序，今年将完成全市定点医药机构现场检查实现全覆盖。对一些疑点问题较多的"两定"单位和群众举报事项重点关注，精准检查。三是加快"智慧医保"建设。加强医保基金绩效管理，探索制定医保基金绩效评价体系和科学预警机制。促进信息、征信互联互通，实现政务数据跨部门、跨区域共同维护和利用，促进业务协同办理。完善运用信息化手段、大数据技术创新治理机制。以"阳光医保智能审核"、"进销存"系统等智慧医保平台为抓手，继续丰富完善监管手段。四是加强"清廉医保"工程建设。构建"清廉医保"制度体系，形成"决策、执行、监督"三分开的管理机制和"分段把关、分人负责、相互制衡"的制度体系。加强基金监管队伍能力建设，加强作风建设和廉政教育，履行"一岗双责"，守牢底线，把清廉医保建设与重点工作同部署、同落实、同检查，贯穿日常工作全过程。守住基金安全和数据安全这两条红线，打造实干担当高效清廉的临海医保铁军。

同志们，2020年是具有里程碑意义的一年，做好全市医疗保障工作责任重大，使命光荣。我们要更加紧密团结在以习近平同志为核心的党中央周围，在市委市政府的坚强领导下，在市医保局的指导下，不忘初心、牢记使命，继续深化改革创新，不断提升服务效能，全力推进我市医疗保障治理体系和治理能力现代化，为高水平全面建成小康社会、实现第一个百年奋斗目标贡献应有的力量！