涟水县医疗保障局2019年度工作总结及2020年度工作计划

涟水县医疗保障局2019年度工作总结及2020年度工作计划

我局自组建成立以来，始终围绕国家、省、市有关要求，将提高医疗保障管理服务水平作为工作目标，完善政策体系，强化基金监管，各项工作平稳有序开展，相关方面走在全市前列。现将有关情况汇报如下：

一、主要目标完成情况

1.高水平小康指标

指标名称：城乡基本医疗保险参保率（城乡基本医疗保险包含城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险）到2020年度达98%。完成情况：目前，我县2019年度城乡基本医疗保险参保951328人，其中：城镇职工医保参保92837人，参保率97.81%，达序时进度。

2."市对县"目标考核指标

（1）指标名称：异地就医定点医院联网覆盖率达100%。完成情况：8月份，我局积极协调中联、科贸等软件公司，在全县44家定点医疗机构安装异地就医系统，并协调徐州、盐城等地正式社保卡进行测试，于8月底将所有定点医院纳入异地就医联网覆盖范围，覆盖率100%，在全市率先完成目标任务。

（2）指标名称：基本医疗保险参保人数达到948007人，其中城镇职工医保参保90793人；生育保险参保58716人。完成情况：目前，我县基本医疗保险参保人数达951328人，其中城镇职工医保参保92837人；生育保险参保59770人。

（3）指标名称：城镇职工医保政策范围内住院医疗费用基金支付比例达84%。完成情况：目前，我县城镇职工医保政策范围内住院医疗费用基金支付比例为84%。

（4）指标名称：城乡居民医保各级财政补助在规定时间内足额到账，政策范围内住院医疗费用基金支付比例达70%。完成情况：我县城乡居民医保各级财政补助已于9月份之前足额到账，政策范围内住院医疗费用基金支付比例为70%。

（5）指标名称：城乡基本医疗保险异地就医社会保障卡持卡率达99%。完成情况：目前，社会保障卡是异地就医办理和就医结算的重要凭证，异地就医社会保障卡持卡率达100%。

（6）指标名称：困难人员参保率达100%，符合医保补偿规定的个人自负医疗费用救助比例达70%。完成情况：2019年度城乡居民医保筹资标准为810元/人，其中，个人缴费260元/人。我县于2018年10月启动筹资工作，县政府召开专题会办会，明确筹资过程中免收9类困难人员医保费用，由县扶贫、民政、残联、总工会等部门向医保部门提供准确的人员名单，财政部门及时安排补助资金。2019年，我县享受全额资助参保的困难群体共11.96万人，参保率100%。我县于3月底出台医疗救助政策，明确对各类困难人员医保政策范围内的住院或门诊特定病种费用，经基本医疗保险、大病保险及其他医疗保险报销后的医疗救助比例。对特困供养人员、低收入家庭中易肇事肇祸精神病患者按100%比例给予救助；对重点优抚对象中的红军失散人员和孤老优抚对象按100%比例给予救助；对烈士遗属、因公牺牲军人遗属按90%比例给予救助；对其他重点优抚对象按70%比例给予救助；对最低生活保障家庭成员、享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工、享受政府基本生活保障的孤儿（困境儿童）、市县总工会核定的特困职工、具有我县户籍的临时救助对象（因病致贫家庭）中的大重病患者按70%比例给予救助；对建档立卡低收入人口按50%比例给予救助。对建档立卡低收入人口住院费用经基本医疗保险、大病保险、医疗救助、补充医疗保险等结报后，个人自付医疗费用超出住院总费用10%的部分由县财政兜底。

（7）指标名称：城镇职工医保和生育保险缴费人数（"无量纲化"考核）。完成情况：目前，我县城镇职工医保和生育保险缴费人数分别为64056人和59770人。

二、重点工作开展情况

（一）党的建设工作情况

作为机构改革新组建单位，我局年初制定的"党员责任田"项目为建立涟水县医疗保障局党组织，旨在通过实施"党员责任田"项目，切实加强党组织建设工作，促进党组织充分发挥政治核心、模范先锋和战斗堡垒作用，强化对业务工作的指导，促进我局各项业务工作顺利开展。2019年5月7日，我局向机关工委申请设立"中共涟水县医疗保障局支部"，随后选举产生支部书记、副书记。党组织建立之后，党支部书记聚焦重点任务、利民惠民、项目实施等重点领域抓党建工作，严格落实好"三会一课"、组织生活会、民主评议党员等基本制度，坚持密切联系群众，不断夯实基层党建基础，坚持党员教育监督管理，为医疗保障工作提供了坚强的组织保证。

"不忘初心、牢记使命"主题教育开展以来，围绕"守初心、担使命，找差距、抓落实"总要求，我局认真组织学习习近平新时代中国特色社会主义思想、党章党规、党史和新中国史等内容，推动全体党员主动将学习内容内化于心、外化于行。同时，将"党员活动日"与主题教育相结合，相继组织开展专题研讨、双诺、调研、党课、先进典型事迹学习等活动，同时，创新主题教育活动形式，赴成集延安园开展实境教育，组织员工义务献血，开展学习成果测评等，实现日常工作与主题教育同部署、同落实。

（二）医保扶贫政策落实情况

1.落实基本医保、大病保险"两升两降"政策。根据市政府办公室《关于印发淮安市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（淮政办发〔2017〕102号）文件精神，对七类重点医疗救助对象和丧失劳动能力的残疾人等8类困难人员的住院医疗费用，起付标准降低50%，报销比例在原有比例的点数上提高5%；根据市人社局、财政局《关于印发淮安市城乡居民大病保险办法的通知》（淮人社发〔2017〕281号）文件精神，对七类重点医疗救助对象、丧失劳动能力的残疾人以及建档立卡低收入人口等9类困难人员的大病保险费用，起付线比普通参保患者降低50%，各报销段报销比例比普通参保患者提高5%。我县严格按照倾斜政策落实，1-9月份，我县享受医保门诊待遇的困难人员共53738人，门诊统筹支付2211.38万元，门诊大病支付132.22万元；享受医保住院待遇的困难人员共15189人，住院统筹支付12269.51万元，住院大病支付1074.6万元。

2.完善医疗救助政策体系。2019年3月，县民政局医疗救助职能划转至我局，通过积极汇报协调，经过县政府常务会议研究通过，我县于3月底出台《关于印发涟水县医疗救助工作实施办法的通知》（涟政办发〔2019〕16号）文件，在原有的医疗救助政策基础上，将建档立卡低收入人口和低收入家庭中易肇事肇祸精神病患者纳入医疗救助范围。4-9月份，我县享受医疗救助待遇的困难人员共15774人，医疗救助基金支付784.3万元。

3.实施兜底保障措施。省卫生健康委等部门联合下发的《关于印发2019年全省健康扶贫工作要点和任务分工的通知》（苏卫财务〔2019〕10号）中提出："低收入患者个人自付费用要控制在住院总费用的10%以内"。2019年10月1日，县政府召开专题会办会，明确严格执行省级政策，将全县建档立卡低收入人口住院个人自付医保政策兜底费用纳入年度预算，四季度按月拨付兜底费用，确保低收入人口在县域内定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用经基本医疗保险、大病保险、医疗救助、补充医疗保险等结报后，个人自付医疗费用不超过10%。我局按照会议精神，及时做好全年医保基金绩效分析，牵头做好医保"一站式"窗口结算工作。

（三）异地就医政策落实情况

按照省医保局有关要求，对异地就医经办服务过程中存在的问题进行全面梳理、逐一排查，进一步规范了经办流程和服务事项。配合市局开通异地就医网上备案功能，及时维护相关信息。通过走进现场、政务公开、媒体报道等方式开展异地就医政策集中宣传活动，有效提高异地就医政策知晓率。在各定点医疗机构安装异地就医系统，积极进行运行调试，8月底，全县44家定点医疗机构全部纳入异地就医联网结算范围，联网覆盖率100%，提前完成"市对县"目标考核任务。

（四）医保基金监管情况

1.强化政策宣传。充分利用国家"打击欺诈骗保集中宣传月"的有利契机，举办打击欺诈骗保集中宣传月启动仪式，通过微信公众号推送基金监管相关内容近20期，在《涟水日报》刊登国家、省、市有关医保基金监管的政策和要求10余期，印制宣传折页20000余份，走进县医院、县三院等医疗机构开展现场宣讲活动，在43家定点医疗机构和211家零售药店悬挂宣传标语，在政务中心服务窗口摆放4个站牌宣传欺诈骗保类型和举报奖励办法，有效提升了群众知晓率和参与度。

2.开展专项活动。出台《关于印发涟水县医疗保障基金监管年工作方案的通知》（涟医保发〔2019〕7号）文件，将持续开展打击欺诈骗保、加强智能监控平台建设、建立健全医疗保障监管体系等内容作为重点任务，持续保持打击欺诈骗保高压态势，不断完善医疗保障基金监管体系。出台《关于印发涟水县医疗保障局打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作方案的通知》（涟医保发〔2019〕11号）文件，对全县44家定点医院、212家定点零售药店开展全面检查。联合县卫健委，采取卫生院交叉互查的方式，对全县367家定点村卫生室开展检查。出台《关于印发涟水县打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理百日活动工作方案的通知》，按照"七查七对"工作法，现场检查二级及以上医疗机构1家，一级及以下医疗机构和民营医院9家，定点零售药店20家。

3.建立联动机制。在开展"打击欺诈骗保专项治理行动"和"打击欺诈骗保专项治理百日活动"等工作中，联合纪检、卫健、市场监管、公安等部门共同开展行动，同时，邀请医疗专家参与检查，构建联合监管机制。与淮安区医保局组成医保基金监管联盟，常态化开展县区交叉互查活动。

4.加强审核走访。强化数据比对，明确审核重点，对全县所有定点医院医疗费用开展审核工作。严格对照医保目录对费用明细逐条核对，全面排查出入院记录、病程记录、检查单、病案等内容。对审核中发现的降低入院标准、违规检查、违规使用限制用药、分解住院、模板病案等情况严格按照协议及时进行处理。定期或不定期开展医药机构走访活动，严厉查处欺诈骗保行为。对定点医院或参保人提供的意外伤害报销材料进行走访核实，对存在疑问的开展外围调查和异地核实工作。

1-10月份，我局对定点医药机构的检查实现了全覆盖，共检查定点医药机构611家，处理158家，追缴和扣减基金1113万元，医保基金监管指标综合排名全市第一。

（五）药品和医用耗材阳光采购情况

根据省纪委办公厅等四部门《关于推进全省高值医用耗材阳光采购工作的通知》（苏医保发〔2019〕77号）文件要求，2019年10月1日起，全省公立医疗机构在省平台开展阳光采购。我局及时下发新平台用户名和密码，并安排专人对操作问题进行解答，保障新旧平台平稳切换，目前，我县共有34家公立医疗机构和2家私立医疗机构实现省平台采购。在医用耗材分类方面，积极配合完成市局"五大类"实际采购数据上报工作。对涉及到高值医用耗材的医疗机构，要求他们严格执行国家、省、市采购有关规定，必须通过省平台采购中标的高值医用耗材。禁止生产企业向临床科室直接配送高值医用耗材。按照省医保局、省财政厅《关于省高值医用耗材联盟采购医保支付配套措施的通知》（苏医保发〔2019〕85号）文件要求，"医保经办机构应在医保基金总额预算的基础上，按照不低于采购总金额的30%及时预付给医疗机构。"目前，我局已经安排拨付县医院参加阳光联盟采购的双腔起搏器和雷帕霉素及其衍生物支架预付金47.52万元。

三、特色工作和创新举措

（一）试点城乡居民医保"共保联办"经办模式。以政府购买服务的方式引入商业保险公司，采取"共保联办"的方式开展城乡居民基本医疗保险经办工作，充分利用商业保险公司的人力、网络及专业优势，解决经办力量不足、稽核压力较大等问题，提升医保经办力量，提高基金监管的专业性和及时性。"共保联办"项目启动以来，中标保险公司向医保经办机构派驻13名工作人员，提供1辆稽核车辆和电脑、打印机等设备，经办力量明显增强，有效提升工作效率。以12万元年薪，聘请医疗专家在经办机构专职咨询、特例单议病案审核等工作，解决稽核中遇到的问题，提高稽核人员的整体水平。利用保险公司在全国的网络平台调查异地就医情况及审核相关费用。项目运行以来，我县医保基金监管力度明显增强，医保行政服务效能明显提高。

（二）构建医疗保障基层服务网络。协调镇（街道）安排医疗保障服务窗口，及时配备经办人员和办公设备，将医保参保信息查询、修改、缴费等服务事项延伸至各镇（街道）。安排镇（街道）经办人员到县医保中心脱产学习，及时为镇（街道）申请信息系统权限，配置缴费设备。目前，我局已将服务事项延伸至涟城、高沟、南集、东胡集、朱码、红窑、保滩、五港、石湖、黄营等10个镇（街道），剩余6个镇（街道）正在组织经办人员参加培训，确保年底前实现基层医疗保障服务网络覆盖全县所有镇（街道），方便广大农村群众特别是留守老人就近办理医保业务，切实提升群众的幸福感、获得感。

（三）持续优化营商环境。围绕方便企业群众办事，进一步整合资源、转变职能、理顺关系、优化结构，对医保定点申请、费用报销等22项服务事项进行全面规范和简化，变"多科室"受理为"一窗口"受理，促进办事环节进一步精简，时间进一步压缩，过程进一步便利，提高行政服务效能。健全工作机制，增加审核人员，全面优化医保费用结算流程，缩短医保结算时间，确保3个工作日内完成对定点药店费用的审核拨付，30个工作日内完成对定点医院费用的审核拨付，保证医药机构平稳有序运行。强化"医保贷"工作对接，组织建设银行和规模较大的药店召开"医保贷"工作推进会，促进银行和药店双方现场沟通。同时，电话联系县内药店负责人，了解药店资金需求，推动"医保贷"工作尽快落地，切实解决药店的实际困难。目前，已举办银企对接1场，建行主动上门服务3家，累计接受30余家小微医药企业政策性咨询，初步达成意向性合作2家，其中，已有1家正式办理"医保贷"服务，贷款金额20万元。另有4家药店对此有意向，正在主动对接。

（四）招商引资工作取得实质进展。2019年8月，我局招商引资项目佰州制线项目通过县盘新开工考核。

四、2020年度工作打算

（一）加大参保扩面力度。深入实施全民参保计划，加大参保扩面力度，通过提供优质的医疗保障服务和积极开展政策宣传活动，引导全县群众积极参保。强化与扶贫、民政、残联、总工会、退役军人事务局等部门沟通协调，推进低收入人口等困难群众全员参保。到2020年末，确保全县基本医疗保险参保率达到98%，力争全员参保，推动高水平小康指标顺利完成。

（二）扎实推进医保扶贫。落实医保扶贫三年行动计划，配合市医保局建立健全稳定适度的困难人员保障政策。落实县政府《关于解决建档立卡低收入人口个人自付费用比例相关问题的会办纪要》精神，会同相关部门做好"一站式"结算和医保基金绩效分析工作，共同保证建档立卡低收入人口个人自付医疗费用稳定在10%以内。

（三）持续优化服务效能。进一步深化"放管服"改革，规范和优化医疗保障经办服务流程。加强异地就医政策宣传力度，通过电话、网络、APP等转诊备案方式，实现异地就医"不见面"备案。继续扩大基层医疗保障服务网络，将医保经办业务延伸到全县所有镇（街道）。持续强化作风建设，贯彻落实"首问负责制"和"一次性告知"制度，优化业务窗口服务水平。

（四）健全医保政策体系。配合市医保局推进实施基本医疗保险和生育保险市级统筹，按照要求做好职工医保和生育保险合并实施。稳步提高医保待遇，职工医保和城乡居民医保政策范围内住院医疗费用基金支付比例分别达84%、70%。探索建立长期护理保险制度，满足失能、半失能老年人的照料需求。

（五）改革医保支付方式。全面推进总额控制下按病种分值付费为主，结合按人头疗程、按床日谈判价、按病种定额付费的多元复合式支付方式，探索DRGs付费和单病种付费方式。配合市医保局扩大日间手术病种种类，调整新一轮病种分值。

（六）创新基金监管方式。落实举报奖励制度和信用体系建设制度，加强舆论引导和正面宣传，持续加大打击欺诈骗保力度。探索建立医疗保障基金监管联席会议制度，建立医保基金联合监管常态化机制。引入商业保险公司、会计师事务所、医疗专家等第三方力量参与医保基金监管工作，提升专业水平。引入医保智能监控平台，提高基金监管的针对性和实效性。