在区医保基金管理突出问题专项整治“突击战”暨“百日行动”工作推进会上的讲话1

在〔*〕区医保基金管理突出问题专项整治"突击战"暨"百日行动"工作推进会上的讲话

同志们:

今天,我们在这里召开全区医保基金管理突出问题专项整治"突击战"暨"百日行动"工作推进会,主要任务是深入贯彻落实上级关于加强医保基金监管的重要指示精神,全面分析当前我区基金安全面临的严峻形势,安排部署下一阶段的重点工作,动员全区上下以决战决胜的姿态,坚决打赢这场守护人民群众"看病钱""救命钱"的攻坚战。刚才,相关部门已经就行动方案进行了说明,任务明确,分工清晰,关键在于落实。下面,我再强调几点意见。

一、统一思想提高站位深刻认识医保基金监管的极端重要性

医疗保障基金是人民群众的"看病钱""救命钱",基金的安全关系到广大群众的切身利益,关系到社会大局的和谐稳定,更关系到党和政府的公信力。维护医保基金安全,绝不仅仅是一项业务工作,更是一项必须抓紧抓好的重大政治任务。

首先,这是践行以人民为中心发展思想的根本要求。"国之大者,为民而已。"医疗保障作为减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排,其根基就在于基金的安全、可持续运行。每一分医保基金都凝聚着人民群众的劳动汗水,承载着对健康生活的美好期盼。如果基金被侵蚀、被滥用,最直接的受害者就是广大参保群众,最终损害的是党的执政根基。必须站在"江山就是人民,人民就是江山"的政治高度,深刻认识到守护基金安全就是守护民心,抓好基金监管就是兑现对人民的庄严承诺。任何对基金监管工作的丝毫松懈,都是对人民利益的漠视,是对党和人民事业的不负责任。

其次,这是维护社会公平正义与和谐稳定的关键防线。医保制度的本质是社会共济,是社会财富的再分配,是实现社会公平的重要工具。欺诈骗保行为,本质上是对社会公共财富的公然窃取,是对社会公平正义的严重践踏。它不仅让真正需要医疗保障的群众无法充分享受制度红利,更会催生"劣币驱逐良币"的恶性循环,破坏医疗行业的正常生态,加剧医患矛盾,引发社会信任危机。因此,加强基金监管,严厉打击欺诈骗保,就是在维护法律的尊严,维护市场的秩序,维护社会的公平正衣,是构建和谐社会不可或缺的重要一环。

再次,这是推进治理体系和治理能力现代化的必然选择。医保基金监管水平,是衡量一个地区社会治理能力的重要标尺。当前,欺诈骗保行为呈现出手段专业化、团伙化、隐蔽化等新特征,对监管工作提出了前所未有的挑战。面对新形势、新任务,过去那种粗放式、运动式的监管模式已经难以为继。必须加快构建全领域、全流程、全链条的严密监管体系,运用法治思维和法治方式提升监管效能,借助大数据、人工智能等现代信息技术为监管赋能,推动医保治理从被动应对向主动预防转变,从经验判断向数据分析转变。这次"百日行动",既是对存量问题的集中清理,也是对监管能力的一次实战检验,更是推动我区医保治理能力迈上新台阶的重要契机。

全区各相关部门、各单位必须从讲政治、顾大局、保民生的高度,将思想和行动迅速统一到上级的决策部署上来,以"时时放心不下"的责任感和"事事落实到位"的执行力,全力以赴投入到这次专项整治行动中来,决不能有丝毫的麻痹思想和侥幸心理。

二、聚焦重点靶向发力坚决打赢专项整治"突击战"

本次"百日行动"时间紧、任务重、要求高,是一场硬仗,更是一场必须打赢的战斗。要坚持问题导向、目标导向、结果导向,拿出"突击战"的雷霆之势,集中优势兵力,对重点领域和关键环节进行精准打击、深度治理,确保行动取得实实在在的成效。

第一,强化协同作战,构筑联防联控的监管格局。基金监管是一项复杂的系统工程,单靠医保部门一家之力难以实现全覆盖、无死角。必须牢固树立"一盘棋"思想,打破部门壁垒,实现信息互通、力量整合、成果共享。医保部门要切实担负起牵头抓总的责任,做好统筹协调、政策指导和信息枢纽工作,利用数据分析优势,精准锁定可疑目标。卫健部门要发挥行业主管作用,加强对定点医疗机构内部管理、诊疗规范、病案质量等方面的监督检查,从源头上规范医疗服务行为。公安部门要利剑高悬,对涉嫌欺诈骗保犯罪的案件,第一时间介入,快侦快办,依法严惩,形成强大震慑。市场监管部门要加强对药品、医用耗材价格和流通环节的监管,严厉查处串换药品、虚抬价格等违法行为。税务部门要发挥税收监管优势,通过核查医疗机构的票据流、资金流,深挖背后可能存在的财务造假和利益输送链条。要固化联席会议、线索移送、联合执法、案件协办等协同工作机制,真正形成各司其职、各负其责、齐抓共管、运转高效的"大监管"格局。

第二,坚持重拳出击,保持依法严惩的高压态势。"菩萨心肠"与"霹雳手段"要有机统一。对于危害人民群众切身利益的欺诈骗保行为,必须坚持"零容忍"的态度,发现一起、查处一起,绝不姑息。此次行动的打击重点,要清晰明确。一是要严查"假病人、假病情、假票据"等欺诈骗保行为,特别是通过虚构医疗服务、伪造医疗文书、倒卖药品等方式套取基金的恶劣行径。二是要严查定点医疗机构的违规行为,包括分解住院、挂床住院、过度诊疗、过度检查、串换项目、重复收费、超标准收费等。三是严查定点零售药店的违规行为,重点打击"空刷""盗刷"医保卡、串换药品、为非定点机构提供医保结算等问题。四是要深挖隐藏在欺诈骗保行为背后的职务犯罪和腐败问题,坚决斩断利益输送链条。在执法办案过程中,要严格依法办事,做到事实清楚、证据确凿、定性准确、处理恰当、程序合法。对于查实的违法违规行为,要综合运用协议管理、行政处罚、刑事追责等多种手段,让违法者付出沉重代价,不仅要追回被骗取的医保基金,还要让其"倾家荡产、身败名裂"。

第三,注重源头治理,健全标本兼治的长效机制。"百日行动"重在"突击",但我们的目标绝不止于此。要坚持打防结合、惩防并举,在严厉打击的同时,深刻剖析案件背后的制度漏洞和监管短板,加快构建不敢骗、不能骗、不想骗的长效机制。一是要用好科技赋能。要加快推进医保智能监控子系统建设,利用大数据、云计算等技术,对医保数据进行实时监测、智能分析和动态预警,实现从"人工核查"到"智能风控"的转变,让数据多跑路,让监管更精准。二是要深化制度改革。要持续推进以按病种分值付费(DIP)为主的多元复合式医保支付方式改革,发挥支付方式对医疗服务行为的激励约束作用,引导医疗机构从"多开药、多检查"向"控制成本、提高效率"转变。三是是建立信用体系。要探索建立医药机构和参保人员的医保信用评价体系,将信用等级与监督检查频次、支付政策、协议管理等挂钩,实施差异化监管,让守信者无事不扰,让失信者寸步难行。通过一系列标本兼治的举措,真正扎紧制度的笼子,铲除欺诈骗保行为滋生的土壤。

第四,强化宣传引导,营造全民监督的社会氛围。基金监管工作,离不开全社会的支持和参与。要坚持宣传与曝光双管齐下,努力营造"人人知法、人人守法、人人监督"的良好社会氛围。一方面,要开展广泛的普法宣传。通过新闻媒体、官方网站、微信公众号等多种渠道,大力宣传医保基金监管的法律法规和政策规定,让广大参保群众、医务人员和医药机构从业者都清楚行为的边界和违法的后果。另一方面,要加大典型案例的曝光力度。要选取一批具有代表性的欺诈骗保案件,公开曝光,以案释法,形成强大的警示和震慑效应。同时,要畅通投诉举报渠道,完善举报奖励制度,鼓励和引导社会各界积极参与到基金监管中来。在宣传工作中,还要加强舆情监测和分析研判,对不实信息要及时澄清,对恶意炒作要有效应对,主动回应社会关切,消除公众疑虑,为"百日行动"的顺利推进营造一个健康、理性的舆论环境。

三、压实责任强化担当确保"百日行动"取得扎实成效

一分部署,九分落实。行动方案制定得再好,如果执行不到位,也是一纸空文。全区上下必须以最坚决的态度、最迅速的行动、最有力的措施,确保专项整治行动各项任务落地见效。

首先,要层层压实主体责任。各部门、各单位的"一把手"是本单位此次行动的第一责任人,必须亲自挂帅、靠前指挥,对重要工作亲自部署、重大问题亲自过问、重点环节亲自协调。要根据全区总体方案,结合自身职责,制定详细的实施细则和责任清单,将任